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注销医疗器械许可证表格

12-12

注销行政许可申请书

上海市食品药品监督管理局（ 分局）：

我公司于 年 月 日获得你局许可，《医疗器械经营企业许可证》（编号： ）。因 等原因，现申请予以注销，并将持有的《医疗器械经营企业许可证》正、副本退还。 特此申请

申请企业名称（盖章）：

年 月 日

法定代表人签名：

附件1 申请承诺书

上海市食品药品监督管理局 分局：

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，我（单

位）提交的 （事项） 的申请材料和反映的情况是真实的，并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人（单位）或

代理人（签字或盖章）：

附件2

授 权 委 托 书

上海市食品药品监督管理局徐汇分局：

现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可

申请一事的代理人，代理我（单位）办理 （许可事项） ：

1、 姓名： 性别：

身份证号码：

工作单位：

职务： 电话：

委托权限：

□代为提出、变更、放弃行政许可申请；

□接受询问，行使陈述申辩权利；

□要求和参加听证；

□提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日

□ 自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止

□ 姓名： 性别：

身份证号码：

工作单位：

职务： 电话：

委托权限：

□代为提出、变更、放弃行政许可申请；

□接受询问，行使陈述申辩权利；

□要求和参加听证；

□提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日

□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止

委托人：

法定代表人：

年 月 日

附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件


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