肾小球性血尿和非肾小球性血尿的鉴别

发表时间：2010-08-26 发表者：储杨敏 (访问人次：958)

新鲜尿液的红细胞形态和泌尿系统的疾病有关，对鉴别肾小球性与非肾小球性血尿有重要的价值。但尿液的红细胞形态又与尿液的酸碱度、渗透量也有密切的关系，因此，必须注意鉴别。

（一）红细胞形态

20世纪70年代末以来，采用染色法、非染色法，用相差显微镜、暗视野显微镜等方法对尿液红细胞的形态分类作了较多研究。 六安市中医院肾内科储杨敏

1、正常红细胞：尿液中未经染色的红细胞形态为双凹圆盘状，浅黄色，直径大约8um。

2、异常红细胞：尿液中异形红细胞常见的形态有：

①大红细胞：直径＞8um的红细胞。

②小红细胞：直径＜8um的红细胞。

③棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样。

④环形红细胞（面包圈红细胞）：因细胞内血红蛋白丢失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状。

⑤新月形红细胞：红细胞如半月形。

⑥颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失。

⑦皱缩红细胞：高肾尿中多见。

⑧影红细胞：低肾尿中多见。

⑨红细胞碎片。

（二）血尿

正常尿中红细胞甚少，红细胞不超过3/HPF。显微镜下红细胞＞3/HPF，称镜下血尿。肉眼见到呈不同程度红色混浊如洗肉水样或有血凝块，称肉眼血尿，此时，每1L尿中含血量在1ml以上。

根据尿液中红细胞的形态可将血尿分为3种，即均一性红细胞尿（非肾小球源性血尿）、非均一性红细胞血尿（肾小球性血尿）和混合性血尿。

1、均一性红细胞血尿：红细胞外形及大小多见正常，形态较一致，类似外周血未染色血片上的红细胞形态。在少数情况下，也可见到丢失血红蛋白的影红细胞或外形轻微改变的棘形红细胞。整个尿标本中红细胞形态不超过2种。据报道，均一性红细胞与肾活检的诊断符合率达92.6%。

2、非均一性红细胞血尿：即变形红细胞性血尿，红细胞大小不一，体积可相差3—4倍，尿中可见2种形态以上的多形性变化的红细胞，如大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞等。非均一性红细胞血尿与肾活检的诊断符合率可达96.6%。

3、混合性血尿：指尿液中含有均一性和非均一性两类红细胞。依据哪一类红细胞超过50%，又可分为以均一性红细胞为主和以非均一性红细胞为主的两组。

非肾小球性血尿，尿中红细胞＞8000/ml，但大部分（＞70%）为正常红细胞或单一型红细胞；肾小球性血尿，尿中红细胞＞8000/ml，大部分（＞70%）为2种以上变形红细胞。关于区分非肾性和肾性红细胞血尿，仍无统一的标准。多数认为：非肾小球性血尿，变形红细胞≤50%，大部分红细胞为正常红细胞（或均一性红细胞）；肾小球性血尿，变形红细胞≥80%。

近来，区分非肾小球性和肾小球性血尿的新方法有：

①棘红细胞百分率法：即红细胞具有1个或多个胞质突起的炸面圈样红细胞≥5%为标准，作为评价肾小球性血尿的依据，认为其灵敏度和特异性均为100%。

②红细胞容积曲线法：肾性小球性血尿，呈不对称曲线，尿液红细胞平均容积（MCV）小于静脉血MCV；非肾小球性血尿，红细胞容积曲线法呈对称曲线，尿红细胞的MCV大于静脉血红细胞的MCV；据报道，如以尿红细胞MCV＜72fl为诊断肾小球性血尿的标准，则诊断的特异性为100%。

③流式细胞术：为一种新的检测方法，即测定抗血红蛋白抗体或抗Tamm—Horsfall蛋白抗体染色的红细胞，以鉴别血尿来源。

方法

非肾小球性血尿

肾小球性血尿

尿液分析

异性红细胞

-

+

G-1细胞

>=5%

细胞管型

-

+

棕色或茶色尿

+

++

透明红色

++

+

凝块

+

-

结晶

+

-

蛋白质

-

+

病史

有肾衰家族史

-

+

有系统性病变

-

+

肾结石

+

-

创伤

+

-

刺激症状

+

-

临床表现

系统性指征

-

+

高血压

+

++

水肿

-

+

腹部肿块

+

-

泌尿道外伤

+

-

（三）血尿红细胞形态变化的机制

肾小球基底膜的作用：目前认为

①非肾性血尿：主要是肾小球以下部位和泌尿通路上，毛细血管破裂的出血，红细胞未经肾小球基底膜的挤压损伤，因而形态正常。来自肾小管的红细胞虽也可受酸碱度及渗透压变化的作用，但因时间短暂，变化轻微，故呈均一性血尿。

②肾小球性血尿：红细胞形态学变化的机制可能是由于红细胞通过有病理改变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤；而在通过各段肾小管的过程中，红细胞又受到不同的尿酸碱度和不断变化着的渗透压影响，加上介质的张力及各种代谢产物（脂肪酸、溶血卵磷脂、胆酸等）的作用，造成红细胞大小、形态和血红蛋白含量等变化。

在识别尿红细胞形态时，还应该注意：

①尿渗量、尿酸碱度对尿液红细胞的影响。酸性尿液中，红细胞体积变小；碱性尿液中，红细胞肿胀，容易溶解破裂，边缘不规则；低渗尿液中，红细胞体积变大，肿胀，易破裂，由于血红蛋白溢出，红细胞成为大小不等的空影；高渗尿液中，由于尿液浓缩，红细胞呈皱缩，体积变小，似星形或桑椹状。

②与真菌孢子形态鉴别，必要时可做破碎试验鉴别：取尿液沉渣，加1%皂素溶液1滴，混匀，数分钟后镜检，如为红细胞，则红细胞完全破碎消失，如为真菌孢子，则仍呈完整形态。③密切与临床结合：作出合理诊断。

（四）临床意义

尿液中红细胞增多，即为疾病征象，同时鉴别红细胞形态有助于判断血尿是非肾小球性还是肾小球性疾病。

1、非肾小球性血尿：见于：

①暂时性镜下血尿，如正常人，特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴，久站或重体力劳动后。女性患者，还应注意是否有月经血污染尿液，应通过动态观察加以区别。

②泌尿系统自身疾病：如泌尿系统各部位的炎症、肿瘤、结核、结石、创伤、肾移植排斥反应、先天性畸形等均可引起不同程度的血尿。

③其它疾病：见于各种原因引起的出血性疾病，如特发性血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血和白血病合并血小板减少、DIC、高血压、动脉硬化、高热；某些免疫性疾病如系统性红斑狼疮等；泌尿系统附近器官的疾病如前列腺炎、精囊炎、盆腔炎等。非肾性血尿的特点为尿红细胞增多，而蛋白质不增多或增多不明显。

2、肾小球性血尿：见于急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合征。肾源性血尿时，多伴尿蛋白增多明显，而红细胞增多不明显，还常伴有管型，如颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞管型等。

血尿的潜在危险

我们应该特别重视无痛性血尿，它除血尿外，常没有其他症状和不适感觉，而且这种血尿不经治疗也可暂时消失。血尿发生呈间歇性，时有时无。每当血尿消失后，患者总以为“病”也消除了。事实上，这种间歇性、无痛性血尿，往往是泌尿系统肿瘤的一种临床表现。血尿一旦突然加重，常常已是肿瘤的晚期。据统计，在无痛性血尿患者中，膀胱癌几乎占50％，肾癌占40％。而这类肿瘤大多发生在40岁以上的中老年人身上。因此，人到中年，当出现无痛性血尿时，一定要保持高度警惕。从出现第一次血尿开始，就应该查明原因，千万不能拖延。

血尿的预防

俗话说，治病不如防病。要想拒绝血尿，在生活中就要有意识地采取一些措施，预防可能导致血尿出现的疾病。

预防前列腺炎：性生活要适度，应注意性生理卫生，以防止前列腺的过度充血及生殖器感染的发生；养成良好的生活习惯，禁烟酒，不吃辛辣刺激性食物；防止过度疲劳，预防感冒，进行适当的身体锻炼；多饮水，不憋尿，以保持尿路通畅，利于前列腺分泌物的排出。

预防尿路结石：最简单有效的方法是每天至少摄取3000毫升水分；每天保持有规律的适量运动，有助于减少物质沉淀及结晶的产生；多吃消水利尿食物，如赤小豆、鲤鱼、冬瓜、黄瓜等。

预防急性肾炎：积极预防链球菌感染类疾病，如扁桃体炎、猩红热、皮肤脓疱疮等，这是防患未然的首要措施。

预防膀胱肿瘤：膀胱肿瘤与外源性致癌物质如β-奈胺、联苯胺类化合物、吸烟及生活中的一些致癌物质有关。故应加强劳动保护，减少与外源性致癌物质的接触，平时多饮水，均可起到一定的预防作用。

值得一提的是，一旦出现血尿往往是提示肾脏疾病的早期表现，所以，切莫掉以轻心，必须定期追踪观察。因为经过一段时间后，疾病才会充分暴露出来。也有些无症状的血尿患者，血尿可长期存在，并没有特别的临床意义。这些患者应避免过多服用各种药物，特别是有肾毒性的药物，以免造成不必要的肾脏损害。总之，血尿患者应听从专科医生的建议，合理地进行诊断和治疗，保障自己的身体健康。

血尿的诊疗流程（转载）

发表时间：2009-07-28 发表者：燕翔 (访问人次：1897)

血尿是指尿中含有数量异常的红细胞，通常分为肉眼血尿和镜下血尿。尿液在显微镜下每高倍视野中红细胞计数≥3个即为血尿。血尿是疾病的潜在信号，值得进一步检查。

A  完整的病史和体检是诊断血尿的第一步。重点内容有：（1）最近有无外伤、剧烈运动、性生活、月经史，这些情况可以引起生理性血尿。（2）有无尿路刺激症状和尿道分泌物，是否伴有耻骨上或会阴部疼痛，这些常常提示感染性疾病。（3）肾小球肾炎常发生于上呼吸道感染后，其表现为高血压、水肿。（4）很多药物可以引起化学性膀胱炎、肾乳头坏死、过敏性肾炎及血尿。（5）全程无痛性肉眼血尿必需排除肿瘤的可能。（6）主诉疼痛部位有助于发现出血部位。（7）初始血尿常常提示出血来自于前列腺、精囊或前尿道；终末血尿提示血尿来源于膀胱三角区、膀胱颈或后尿道；全程血尿提示出血来源于膀胱、肾脏、输尿管。（8）危险因素和既往病史：吸烟、化学染料接触史（苯、芳香胺）、年龄大于40岁；既往泌尿疾病病史、排尿刺激症状病史、尿感病史、尿石症病史、肾脏疾病或镰刀状贫血的病史、滥用止痛药病史、盆腔放疗病史、环磷酰胺治疗病史。  南京市鼓楼医院泌尿外科燕翔

B  怀疑血尿时应当行尿分析。应取清洁中段尿标本，为避免污染，女性留标本时应当将阴唇分开，男性应当将包皮掀开留取。患者在留标本前48小时应避免剧烈运动和尿道侵入性操作。此外，外伤、性行为、月经、病毒性疾病可导致假阳性结果。镜下血尿定义为3次尿标本沉渣中有2次红细胞≥3个/HP；＜3个/HP的人在确定是否有血尿时应考虑其是否存在泌尿系疾病危险因素。

C  血尿约有13％为尿路感染所致。证实为尿路感染的患者应当进行敏感抗生素治疗及反复尿检。而且应进一步排除有无引起尿路感染的解剖异常。如果治疗后复查尿检红细胞仍＞3个/HP，但已经没有感染证据，应重新进一步进入血尿检查程序。

D  肾小球性血尿常有变形红细胞或红细胞管型，常合并肾功能损害、24小时尿蛋白＞1g/L。患者年龄多＜40岁，多有高血压病史。在40岁以下的单纯性无症状镜下血尿患者中，仅约1％有泌尿系异常，而且仅有0.1％的恶性病变发生率。肾小球性血尿应请肾脏内科会诊。

E  泌尿外科血尿患者多数＞40岁，常合并相应的症状和体征。年龄、性别和伴随症状对分析病因极有帮助。在40岁以上的无症状镜下血尿患者中，有资料显示约20%以上有泌尿系病理改变。其中半数为恶性肿瘤，最多见为膀胱肿瘤，其次为肾细胞癌。年轻患者血尿多因结石、感染、畸形和外伤所致；女性血尿可能和尿路感染、妇科疾病或月经污染有关；男性患者一般较少发生血尿，一旦发生，必须引起重视。血尿伴肾绞痛多为结石所致；而无痛性血尿应高度怀疑泌尿系肿瘤之可能。

F  泌尿外科血尿应进行尿脱落细胞学检查和腹部平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）、超声（US）检查。肾功能正常患者和无造影剂禁忌的患者应首选KUB+IVU检查，它可以显示阳性结石、尿路形态和分肾功能。如果患者血Cr＞266umol/L，应以超声为首选检查。鉴别有困难时可行计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。CT可检出0.5cm以上的肿块，而且可以做三维尿路重建（CTU），因此国外推崇把CTU作为首选检查。

G  如果诊断仍 不能明确，应行内镜检查。直视下观察病变，必要时活检，还可做逆行插管收集肾盂尿行细胞学检查，以及逆行造影。经过彻底的泌尿系检查未能明确病因的血尿称为特发性血尿，应严密随访3年，每6～12个月查复查尿检、尿细胞学检查或超声检查，再根据临床资料判断是否终止检查。

输尿管软镜检查－血尿早期诊断治疗的新方法

发表时间：2010-04-14 发表者：张进 (访问人次：1150)

血尿是泌尿系统疾病最常见最重要的症状之一。血尿的原因很多，最常见包括感染、肿瘤、结石。经过B超、静脉尿路造影、CT、膀胱镜等检查部分患者可明确诊断，然而仍有部分患者不能确诊。

输尿管软镜是近年来发展起来的新技术。该镜头端可自由弯曲，利用其弯曲性，理论上讲可以观察到肾盂上中下肾盏的每个角落，没有盲区。而输尿管硬镜头部刚直，不能弯曲，无法发现肾脏中下盏的病变。因此，输尿管软镜较硬镜具有明显优势，可以发现硬镜不能发现的病变。上海仁济医院泌尿科张进

输尿管软镜检查在诊断方面的应用：

①上尿路肿瘤的早期诊断

②单侧输尿管开口喷血

③造影检查中的上尿路充盈缺损

④肾盂输尿管梗阻积水原因不明

⑤尿脱落细胞学检查阳性定位诊断

⑥输尿管肾盂肿瘤腔内治疗后的随访

输尿管软镜检查在治疗方面的应用：

①早期低级别的肾盂输尿管癌的激光治疗

②肾盂微血管瘤、破裂小静脉的激光治疗

③肾盂内小结石的激光碎石

我院是国内少数常规开展输尿管软镜技术的单位，积累了600多例成功经验。该项技术极大提高了我院在血尿早期诊断、上尿路肿瘤、上尿路结石治疗的水平。

附睾结核

发表时间：2010-02-24 发表者：柴克强 (访问人次：1471)

一、病因

附睾结核既可源于泌尿生殖系统结核，也可由原发感染经血行播散而引起。从病理检查的结果来看，附睾结核的原发灶多在前列腺，尤其是附睾尾部的结核，多认为是经前列腺、输精管逆行感染所致，患者常常仅出现附睾结核的症状，且泌尿系统造影检查、尿结核菌培养均为阴性，但附睾病变处及窦道中可培养出结核杆菌。白银市第一人民医院泌尿科柴克强

二、临床表现

附睾结核一般发展缓慢，附睾逐渐肿大，无明显疼痛，肿大的附睾可与阴囊粘连形成脓肿，若脓肿继发感染，则可出现局部红肿热痛，脓肿破溃流出粘液及干酷样坏死物后，形成窦道。

个别患者起病急骤、高烧、疼痛、阴囊迅速增大，类似急性附睾炎，待炎症消退后，留下硬结、皮肤粘连、阴囊窦道。附睾结核的压痛多不明显，严重者附睾、睾丸分界不清，输精管增粗，呈串珠状，偶见少量鞘膜积液。直肠指诊时，前列腺有硬结。

三、诊断及鉴别诊断

附睾结核的诊断一般无困难，如有典型的附睾硬结、皮肤粘连、窦道及串珠样输精管病变，诊断可确定。但早期和急性发作的附睾结核易误诊，常与以下疾病相混淆——

1、慢性附睾炎：慢性附睾炎疼痛较明显，常有急性发作及反复发作史，附睾肿块不如结核硬、大，很少形成局限性硬结，不形成窦道，也无皮肤粘连及输精管串珠样改变。

2、淋菌性附睾炎：有淋球菌感染史，发病较急，局部红、肿、热、痛，尿道内有脓性分泌物，可查到革兰阴性双球菌，尿道分泌物通过多聚酶链反应可查到淋球菌特有的氨基酸序列。衣原体所致附睾炎也可引起类似淋菌性急性附睾炎，患者有非淋病性尿道炎史，尿道内分泌物多较稀薄呈白色。

3、阴囊内丝虫病：丝虫病所引起的浸润和硬结在附睾附近的精索内，与附睾可分开。丝虫病硬结往往在短期内有较大的改变，而结核病则改变很慢，丝虫病有地区性，患者可同时有橡皮肿及乳糜性鞘膜积液。

四、治疗

治疗时应注意休息、营养，避免劳累。主要采取抗结核治疗方案

1、药物治疗：

使用抗痨药物进行治疗。国际抗痨协会于1988年向全球推荐“短程化疗”方案，即采用第一线抗结核药物，包括异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、链霉素及乙胶丁醇，治疗6个月即可将结核杆菌消灭。“短程化疗”不仅杀菌效果良好，而且病变复发率亦很低。少数患者应用短程化疗后发生复发或治疗失败，主要原因之一为结核菌产生耐药性，而产生耐药性多为结核菌发生基因突变有关。

2、手术治疗

早期附睾结核采用药物治疗即可治愈。如果局部干痨样坏死严重，累及睾丸，病变较大并有脓肿形成或药物治疗效果不明显，则可行附睾切除。若睾丸有病变，病变靠近附睾，则可连同附睾将睾丸部分切除。术中应尽量保留睾丸。附睾切除后，

1.如果疼痛症状还没彻底消失的话，需要继续抗生素治疗，抗生素使用时间不能太短，若前期输液时间较长，可改为口服抗生素

2.同时口服中药和中成药，主要为活血化瘀为主，口服中药的时间比较长，而且中药基本无副作用

急性附睾炎很容易转变为慢性附睾炎，附睾会有纤维化改变，表现为附睾硬结，需要用药时间很长，而抗生素使用时间太长副作用也很大，所以前期消炎过后，后期主要靠中药或者一些中成药逐渐消散硬结

3.后期可以加上附睾适当热敷促进硬结消散（但要求生育者除外，因高温可以降低睾丸生精功能）

4.治疗期间禁酒、忌辛辣刺激性食物、忌羊肉狗肉等燥热食物以及乱服补品、避免翘二郎腿、避免剧烈运动、注意休息和睡眠

5.即便炎症彻底消散，附睾也会留下一个硬结，会有所减小，但一般不能恢复到正常大小和质地，但这时已经不会对身体产生危害

6.建议治疗期间查前列腺常规，我们在临床发现60%以上的附睾炎伴随着有慢性前列腺炎，而很多时候没有多做检查而漏诊前列腺炎，这也是很多附睾炎反复发作的重要原因

7.附睾炎治愈后建议查精液分析（不要求生育者除外），因为附睾炎可能会引起附睾或者输精管堵塞或者降低精子质量而影响生育