职工普通门诊统筹个人签约文本
城镇职工基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议
甲方（签约医疗机构）：
乙方：参保人姓名： 身份证号码：
参保类别： □在职职工 □退休职工
所属县市区： 单位名称：
联系电话： 家庭住址：
□首次签约
□再次签约 原签约医疗机构名称： 第一条 为进一步健全我市职工基本医疗保险制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高基本医疗保障水平，根据《XX 市职工基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》、《关于XX 市职工基本医疗保险普通门诊统筹有关问题的处理意见》规定，经双方协商，签订如下协议。
第二条 乙方持社会保障卡或身份证等有效证件与甲方签约，签约后一个医疗年度内不得变更，下一医疗年度需变更签约医疗机构的，于每年1月1日至 3月31日到新约定医疗机构办理书面服务协议签约手续并变更签约信息，未办理变更手续的，原签约医疗机构继续生效。
第三条 乙方与甲方签约时，甲方应积极配合，提供优质、高效服务，不得以各种理由推诿、拒绝乙方的签约。
第四条 乙方与甲方签约后，按规定享受门诊统筹待遇。
第五条 乙方持社会保障卡或身份证等有效证件到甲方就医时实行联网结算，未联网结算费用不予报销。甲方应认真核实乙方身份，及时将就医信息上传至社保经办机构，并打印医疗保险门诊统筹结算单，按结算单收取乙方个人自付部分费用并开据发票，其余部分由甲方与社保经办机构按规定结算。
第六条 甲方应遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则为乙方提供医疗服务，并做好就诊登记，及时建立门诊病历，真实、规范地书写门诊病历、处方，原则上使用规定目录内的药品和诊疗项目，不得拒绝乙方合理就医。
第七条 乙方应当自觉遵守门诊统筹有关规定，不得干预医务人员的正常诊疗行为，不得自行索要药品或检查。对于弄虚作假、冒名顶替、伪造证明（单据）等骗取普通门诊医疗待遇的，除追回有关费用外，停止其本医疗年度内的普通门诊待遇，情节严重的，停止其所有的医疗保险待遇。
第八条 协议期间，甲乙双方如对履行协议情况发生争议，本着平等友好的态度协商解决。若甲方违反医疗保险规定而被停止联网结算资格或暂停、取消门诊统筹定点资格，本协议自行解除，乙方另行选择其它门诊统筹定点医疗机构。
第九条 本协议有关内容，如遇普通门诊政策调整，按最新政策有关规定执行，本协议自 年 月 日起生效，至乙方签约其他医疗机构生效后自动终止。
第十条 本协议一式二份，甲方、乙方各存一份。
甲方： 乙方：
签约医疗机构（章） 参保人（签字）：
负责人（签字）
年 月 日 年 月 日