美多巴和碳酸锂合用导致锂中毒1例
病例来源
原病例来源
郑秀琴、于苏文
原文标题
美多巴和碳酸锂合用导致锂中毒1例
关键词
美多巴;碳酸锂;锂中毒
患者基本信息
性别
女
年龄
73岁
出生地
不详
民族
不详
职业
不详
居住地
不详
就诊日期
不详
问诊
主诉
双上肢不自主抖动、行走不稳3年余,加重5天。
现病史
3年前患者逐渐出现双上肢不自主抖动,静止时明显,紧张或情绪激动时加重,并自觉动作迟缓、僵硬,行走不稳,曾就诊于本院神经内科门诊,考虑帕金森病。给予美多巴1/4片bid, 患者症状有所改善,且病情相对稳定;入院前2个月,患者帕金森病症状明显加重,再次到本院神经内科门诊就诊,予以增加美多巴口服剂量,1/2片tid;入院前5天,患者病情急剧加重,四肢不时抽搐,无法下地行走,不识家人,烦躁不安,昼夜胡言乱语,伴尿失禁。
既往史
既往双相情感障碍25年, 自1986年初至今长期口服碳酸锂0.5g qd, 阿米替林25mg qn, 多虑平25mg qn,症状控制尚可。
手术、外伤史
否认手术、外伤史
输血史
否认输血史
药物过敏史
否认药物过敏史
个人史
否认异地居住及疫区接触史,否认烟酒不良嗜好。
婚育史
不详
月经史
不详
家族史
否认家族遗传病史
体格检查
体格检查
生命体征:不详
体格检查:意识模糊,表情淡漠。四肢肌张力增高, 四肢震颤明显,不时出现抽搐,共济失调,四肢腱反射亢进,双侧巴氏征阳性, 脑膜刺激征阴性。
初诊
初诊
帕金森病
辅助检查
实验室检查
红细胞3.43×1012/L, 血沉38.00 mm/h, 肌酐142.5μmol/L,尿酸613μmoL/L, β-微球蛋白6.29 mg/L, 血锂2.0 mmol/L,尿蛋白+。
影像学检查
头颅MRI示双侧半卵圆中心、侧脑室旁及基底节区多发缺血改变, 脑萎缩。
专科检查
心电图示:窦性心律, 频发室上性早搏, 短阵房速, ST段压低。脑电图示α节律慢化。
诊断
诊断
碳酸锂中毒
修正诊断
无
鉴别诊断
帕金森病
治疗过程
诊疗思维
结合病史, 停用碳酸锂、阿米替林、美多巴,给予稳定情绪, 促进锂盐的排泄等对症处理。 本例提示临床应用锂盐时, 应注意定期监测血锂浓度。如果患者出现肢体的震颤、肌张力增高、行动迟缓等类似帕金森病症状时,需鉴别帕金森病和慢性锂中毒。
治疗
停用碳酸锂、阿米替林、美多巴, 给予生理盐水500mL bid静脉滴注,甘露醇125ml bid静脉滴注, 促进锂盐的排泄, 口服心得安对症处理,同时加用丙戊酸钠0.4g tid稳定情绪, 奥氮平5mg qn改善精神症状。1周后入院时临床症状、阳性体征基本消失, 复查血锂浓度降至0.2 mmol/L, 血常规、肝肾功能及心电图均正常, 复查脑电图以α波为主,可见少许β波。
病情转归
不详。
讨论与点评
碳酸锂是治疗躁狂症的常用药, 然而锂盐的治疗指数低, 其治疗浓度和中毒浓度接近, 锂经离子通道进入细胞内, 置换细胞内钠离子, 降低细胞的兴奋性而导致中毒。轻度中毒血锂浓度1.5~2.0mmol/L, 中度中毒2.1~2.5mmol/L, 重度中毒>2.5mmol/L。本例患者血锂浓度2.0mmol/L, 临床出现四肢粗大震颤甚至抽搐、共济失调等神经系统受损表现、意识模糊、烦躁不安、胡言乱语、尿失禁等锂中毒表现。辅助检查示:心电图出现频发室上性早搏、短阵房速和ST段压低;肾脏出现肌酐、β-微球蛋白及尿酸升高, 尿蛋白+;脑电图出现α节律慢化,头颅MRI出现多发的缺血灶。结合上述临床表现和实验室检查结果,可明确诊断为锂中毒, 并导致心、脑、肾多脏器受损。
本例患者长期口服碳酸锂和少量三环类抗抑郁药达25年,近3年开始出现肢体不自主抖动, 给予小剂量美多巴治疗, 病情相对平稳;在加大美多巴口服剂量后出现上述锂中毒表现。因此, 应考虑美多巴和碳酸锂的合并用药导致了锂中毒, 前者可能起了促发的作用。既往已有长期使用锂盐而导致蓄积中毒的报道,而本例患者近3年合并小量美多巴和近期加大美多巴, 因此可能对碳酸锂血浓度产生慢性蓄积和急性增加两种作用,最终引起中毒。
方海立等发现慢性给予锂盐后,大鼠脑内多巴胺含量明显增加;Maggi等发现慢性给锂盐使大鼠纹状体DA的代谢产物3-甲氧络胺含量增加,提出锂盐可以增加纹状体内DA的释放,减少其摄取。上述研究均提示锂盐可影响脑内DA的代谢,目前虽未有DA代谢同样影响锂盐代谢的研究报道,但从理论上可有如此推测。本例患者支持此观点。
因此,平时临床应用锂盐时应注意定期监测血锂浓度。如果患者出现肢体的震颤、肌张力增高、行动迟缓、动作僵硬等类似帕金森病症状时, 首先需鉴别帕金森病和慢性锂中毒。明确为帕金森病后,合并美多巴等多巴胺替代治疗时更应注意血锂浓度的监测。若加用美多巴治疗效果欠佳,可换用多巴胺受体激动剂如普拉克索效果较好。使用锂盐时,应避免和噻嗪类利尿剂、ACEI、非甾体抗炎药、抗癫痫药(丙戊酸钠、卡马西平)、钙离子拮抗剂等有关药物合用,这些药物可增加血锂浓度,导致锂中毒。锂中毒时可给予大剂量的生理盐水、甘露醇、利尿剂、碳酸氢钠及氨茶碱等促进锂盐的排泄,还可给予小剂量的多巴胺(2μg/kg·min), 因为多巴胺也可增加肾锂清除率。