试论我国社会医疗保障体系的改革

作者：张玉茹

现代财经 1999年04期

　　随着我国社会主义市场经济体制的逐步建立，过去计划经济思想指导下形成的公费劳保医疗制度已明显不适应社会发展的需要。因此，转换机制，按市场经济的要求，建立起适合我国特点，保证人民身体健康的社会医疗保障制度与机制，则成为经济体制改革的重要任务。

　　一、改革我国社会医疗保险体系的目标和原则

　　社会医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，它在全社会范围内分散劳动者的疾病风险，为其患病受伤时提供基本的医疗服务和物质帮助。我国的医疗保险体系是50年代初由国家制定的，开始时只在部分全民所有制单位施行。全民所有制行政与事业单位实行公费医疗制度，所需医疗费用由国家财政按人均定额拨给，原则上由各地统一管理使用；全民所有制企业实行劳保医疗制度，所需费用由企业按国家统一规定比例提取，由各企业自行管理使用。1954年享受公费和劳保医疗待遇的职工即达5百多万人。这两种制度一直延续下来，到1993年，享受这两项医疗制度的行政事业单位的工作人员与全民所有制企业职工1.2 亿多人，其中离退休人员1833万人。还有全民所有制企业职工供养的直系亲属约五千万人。按照规定享受50%的医疗保险待遇。此外，集体所有制企业的职工也参照全民所有制企业的办法实行了劳动医疗制度。这种医疗制度不仅不能适应社会主义市场经济体制的需要，而且本身也难以运转下去，必须进行改革。据统计，1980年以来，我国公费医疗的费用以平均每年18.9%的速度增长，而我国同期财政收入增长速度仅为11.9%。根据党的十四届三中全会《决定》精神，国务院有关部门在总结近年来各地医疗制度改革经验教训基础上，经过较长一段时间的研究论证，由国家体改委、财政部、劳动部、卫生部制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》确定了职工医疗保险制度改革的目标，即建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户结合的社会保障制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。

　　第一，社会医疗保险既是一种制度又是一种保障和服务。社会医疗保险作为社会保障体系的一部分参与国民收入的分配与再分配，是一种经济制度，同时它又为劳动者提供健康保障，保证劳动力的再生产，它又是一种社会制度，它从创立伊始，就申明为社会经济发展服务。它应市场经济的客观要求而产生，随着市场经济的发展不断发展。同时它的建设又直接关系到社会主义市场经济体制的建立：它使职工享受公平合理的医疗保险，使企业摆脱沉重的医疗负担，为企业发展创造更好的环境是转换企业经营机制，因而为建立现代企业制度所需要。因此职工社会医疗制度必须同改革、同社会主义市场经济体制相适应，只有这样才能发挥其提高劳动效率、促进生产力发展的作用。

　　第二，市场经济条件下的医疗保险不能单方面承担费用。职工社会医疗保险作为社会保障事业的一个组成部分，覆盖面广，费用支付额大，其经费单靠国家企业单方面承担是不可能的，因此必须调动社会各方面的积极性，才能使其得到持久的发展。因此，医疗保险由国家、企业、个人三方共同出资，共同享有相应的权益是职工医疗保险发展的必然趋势。这一点本文将在后面专门论及，故不赘述。

　　第三，医疗保险改革应我国国情出发。社会医疗保险体系的改革应针对我国原有公费、劳保医疗制度的弊病，建立符合我国国情的职工社会医疗保险体制，既要保障广大劳动者的身体健康，又能有效控制医疗费用的增长。

　　在上述目标指导下，建立我国职工社会保险制度应遵循如下原则：

　　（一）社会化原则

　　医疗保险实行社会化原则是社会保险互助共济的要求，也是疾病风险具有群众性的要求。社会化原则一方面要求成立统一的医疗保险机构，在全社会范围内分散疾病风险，改变原有医疗保险制度下企业各自保险的局面，实现整个社会的互助共济，为企业创造公平竞争的环境，另一方面要求所有单位及所有职工或员工都应参加医疗保险，使劳动者通过缴纳少量的保险费，将医疗风险进行分散与转移，以保证劳动者不受疾病风险的冲击。

　　（二）国家、单位、个人三方合理分担费用原则

　　一方面医疗保险基金应由国家、单位、个人三方共同筹集，改变公费医疗经费完全由财政支付，劳保医疗经费完全由企业支付的局面。在各方面因素的共同作用下，医疗费用不断上涨的趋势是必然的，仅靠单方面筹措医疗保险基金显然难以承受。因此，必须建立合理的资金筹措机制。另一方面，医疗费用应由国家、单位、个人三方面共同负担，这样做的目的是使医疗费用的支出与各方面利益相挂钩，可以减少不必要的浪费。应该明确，我国尚处于社会主义初级阶段，生产力不够发达，由国家负担全部医疗费用是不现实的。

　　（三）保障基本医疗原则

　　社会保险区别于商业保险的一个重要特征，就是它是社会财富的一种再分配。这种再分配具有很强的公平性，它要保障所有社会成员都能维持最基本的生活条件。职工社会医疗保险作为社会保险的一个重要组成部分，为广大职工提供最基本的医疗服务，如果职工想要享受更高的医疗服务，则可通过补充医疗保险（如商业保险）来解决。医疗服务大致可分为三个层次：一是预防保健，包括对各种传染病、地方病的控制与预防、公共卫生建设以及妇幼保健等；二是基本医疗，是指能够保证社会成员基本健康的，对各种常见病和多发病的诊疗；三是超出基本医疗范围的医疗服务。鉴于我国经济发展水平尚不高，面向全民的医疗保障应主要提供前两个层次的保障。这种保障水平必须与生产力发展水平相适应。

　　（四）公平与效率相结合原则

　　公平与效率是社会医疗保险所要达到的两个基本目标，它是医疗保险社会效益与经济效益的体现。职工医疗保险公平性，是指职工只要按规定缴纳医疗保险费，所享受的医疗保险待遇一样，不与职工参加保险的经济状况、社会地位等相联系。医疗保险的效率是指医疗保险基金的筹集和使用效率，即医疗保险基金来源稳定，征集迅速；支出合理，不存在浪费现象。职工医疗保险强调公平是社会保险福利性的体现。社会保险作为一项社会公共事业，以保障人们的身心健康，促进经济发展和维护社会稳定为最高宗旨，因此社会效益是第一位的。要实现公平与效率的统一，应该实行社会统筹与个人帐户相结合，把医疗保险基金划分为个人医疗帐户和共济基金来管理使用：通过共济体现公平；个人帐户可以实现医疗保障待遇与个人对社会贡献、缴纳保险费金额等方面挂钩，充分体现效率，从而达到公平与效率的统一。

　　（五）统一管理、政事分开原则

　　统一管理、政事分开原则要求公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革。改革后的医疗保险制度其基金筹集方式和基本结构要统一，待遇标准要一致，并建立统一的医疗保险行政管理机构和相对独立的医疗保险业务管理部门。医疗保险业务管理部门是非盈利性事业机构，负责保险基金的收缴、给付和营运，自主经营，接受政府主管部门的监督；建立统一的医疗保险行政管理机构，由其负责制定医疗保险的政策、规章、标准，对医疗保险经办机构进行监督和管理。这有利于克服医疗保险管理体制混乱，政出多门的弊病。将医疗保险的行政管理部门和经办机构分开，可以避免政府直接介入医疗保险具体营运中，促使保险机构提高效率和效益。

　　（六）法律管理原则

　　这一原则要求，医疗保险管理工作要有法可依，依法参加保险，交纳保费，依法享受医疗保险待遇，依法协调医疗保险机构、医疗单位、参保单位或参保人之间的利益关系。社会医疗保险带有强制性，要求每个企业及其职工都必须参加，强制实施的医疗保险仅靠经济手段、行政手段来调控和管理是远远不够的，必须有法律做后盾。因此，应该尽快制定和颁布社会医疗保险的有关法律和法规，使医疗保险制度具有法律效力，使人们能够有法可依，有章可循，健康发展。

　　二、我国职工医疗保险制度改革的思路

　　80年代以来，我国经济体制改革取得了重大的进展，在改革的推动下，各地对医疗保险制度也进行了一些改革的尝试，并取得了一定的突破。根据各地改革的经验，国家体改委提出了“社会统筹和个人帐户并举”医疗保险改革的整体设想，其具体内容是：

　　1.职工医疗基金由用人单位和职工个人共同缴纳。

　　2.职工个人缴纳的医疗保险费和用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，以职工本人工资为计算基数计入职工个人医疗帐户，个人帐户的钱完全归个人所有，但只能用于医疗；可以节转使用，也可以继承；用人单位缴纳的医疗保险费划入个人帐户以外的其余部分进入社会统筹基金，对社会统筹医疗基金，在保证正常支付的前提下，确保其保值增值。职工看病时，医疗费用先由职工个人医疗帐户支付，个人帐户资金用光后，由职工自付，自付费用达到职工工资一定比例后，可以申请社会医疗保险基金，申请到社会医疗保险基金后职工个人还要负担一定的比例。

　　3.公办医疗机构属于非营利性社会公益事业，应由当地人民政府规划；医疗机构的基本建设和大型医疗设备的投入应由人民政府统筹安排；医疗保险机构应与定点医院和销售药品单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用金额等内容的合同，明确责任、权利和义务。政府有关部门和医疗保险机构定期定点对医疗和药品销售单位的服务情况进行考核检查，医疗机构的收费标准应直接接受物价部门的监督并向社会公布。

　　4.医疗保险基金由社会医疗保险事业机构负责经办，以收定支，收支平衡，略有结余；要保证医疗基金的专款专用，实现基金的保值增值。

　　5.医疗保险行政管理部门要和事务经办部门分开，行政管理机构的设置由各地人民政府根据本地实际情况确定。

　　职工医疗保险制度改革符合我国社会主义市场经济体制的要求，符合我国国情，既能保障广大职工病有所医，又为建立一种有效防止医药资源浪费的职工医疗保险制度提供了全新的思路。医疗保险费用采用职工与单位共同缴纳，一方面强化了职工个人责任，明确医疗保险中的权利与义务关系，使职工从行为上、观念上对医疗保险有一个正确的认识；另一方面，改变了旧有医疗保险制度中基金筹集方式，医疗费用筹集可由社会共同分担。这样就减少了国家、企业由于单方面负担医疗保险费而造成的经济压力，提高了医疗保险基金来源的稳定和抗风险能力。同时，职工医疗保险采用社会统筹与个人帐户相结合的方式，一方面吸收了保健储蓄制度的优点，利用个人纵向积累可使职工用自己个人医疗帐户中的资金来支付医疗费用。由于医疗费用支付与个人经济利益直接相关，因而从医疗服务需求方面保证了医疗消费的合理性，并使医疗保险资金有所积累，使职工在年青时为其年老多病时做好准备。另一方面，通过社会统筹，避免了个人储蓄计划中缺乏社会横向共济性，体弱多病者经济负担过重，缺乏公平性的缺点，使职工的大病风险在全社会范围内得到分散。因此，对于我国医疗保险缺乏合理的医疗费用分担制度，医疗资源浪费严重，医疗保险基金缺乏积累的现状来讲，社会统筹与个人帐户相结合的职工医疗保险模式是全新的，是符合我国国情的医疗保险模式。建立统一的医疗保险管理机构和相对独立的医疗保险基金管理组织的管理体制，可以有效防止政府主管部门对保险事业机构过多行政干涉，提高医疗保险基金的使用效率，同时可以有效克服医疗管理体制混乱，政出多门的弊病。

　　职工医疗保险改革的上述设想，是对医疗保险基金的筹集、分配、使用以及医疗保险管理等方面进行的大胆创新之举。为我国职工医疗保险制度全面改革指明了方向。但是，它只是一个总体的、初步的设想，还有许多地方需要进一步的补充和完善。