小作坊申请表
附件4 4—1
食品生产加工小作坊登记表
小作坊名称： 负 责 人： 生产加工地点： 联系电话：
4—2
填写说明
1．填写的内容应实事求是，不得弄虚作假。 2．用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰。
3．申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门登记注册或预先核准的名称一致（印章复印无效）。
4．产品种类及名称规范填写方式为：种类（具体名称）。 5．销售去向按照小作坊实际产品销售区域填写。
6．食品生产加工小作坊申请备案登记时，应当携带有关材料原件（有关证明、证书、执照），并递交复印件各1份。
7．申请人承诺对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
4—3
食品生产加工小作坊登记申请表
从业人员一览表
生产设备、设施一览表
原辅材料、食品添加剂、包装材料一览表
注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。
4—7
食品生产加工小作坊登记条件审查记录表
小作坊名称： 产品种类及名称：
生产地址： 联系人： 联系电话：
附件5
小作坊现场巡查记录
注：本表一式3份，县（区）食品药品监督管理局、镇街食品药品监管所、小作坊各1份。
附件6 食品生产加工小作坊质量安全承诺书
为确保食品质量安全，保障消费者的身体健康和生命安全，本作坊郑重承诺如下：
一、生产加工环境、生产条件、从业人员等达到食品质量安全基本要求。
二、不使用非食品原料生产食品，不添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康物质，不滥用食品添加剂，不用回收食品作为原料生产食品。
三、不生产销售致病性微生物、农药残留、兽药残留、重金属、污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的食品。
四、不生产销售腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂、感官性状异常及超过保质期的食品。
五、不使用未经动物卫生监督机构检疫或者检疫不合格的肉类生产食品；不用病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品生产食品。
六、从事已登记备案的食品种类的生产加工，不生产销售未登记备案的食品。
七、生产加工的食品在本县（区）范围内销售，不进入超市、商场、批发市场等场所销售。
八、不生产销售其它不符合食品安全标准的食品。 本作坊严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚，欢迎社会各界予以监督。
食品生产加工小作坊（盖章）
负责人（签名）
年 月 日