论公共卫生资源配置:理论.原则与政府责任

　　摘要：公共卫生资源配置是医疗卫生体制中的重要部分。本文从政治学、经济学、行政学三个层面讨论政府介入公共卫生资源配置的理论基础，探讨了政府在公共卫生资源配置中的几个基本原则，最后给出了公共卫生资源配置中政府责任的框架和具体内容。 　　关键词：公共卫生 资源配置 政府责任 　　公共卫生资源配置是对公共卫生服务涉及的人力、财力、物力等资源进行安排、使用和管理，是整个医疗卫生体系中极为重要的组成部分。在当今世界各国，公共卫生资源配置基本上毫无例外地由政府主导、参与和管理。公共卫生资源配置中政府责任的来源及其主要责任范围，始终是公共卫生管理学的理论热点和实践中的关键环节。 　　1.公共卫生资源配置的理论基础 　　1.1社会契约中的国家职能 　　从现代政治学的视角，公民权利委托与国家权力行使有着天然的政治基础。国家和政府的产生是社会契约的产物，政府产生的基本作用就在于保护公民的生命、自由和物质财产。政府对公共卫生事务进行管理和控制的权力和职能，一方面源自于权力来源――社会大众的健康需要，另一方面，也是视作保证政权稳定的重要内容。 　　公共卫生属于经济基础之上的上层建筑，有什么样的经济制度、什么样的政治制度，就有什么样的公共卫生。世界各国的政治制度决定了公共卫生保障在国家中的主次地位，经济发展程度和也影响到政府在公共卫生资源配置中的总量、方法和公平性。 　　1.2公共产品与市场失灵 　　公共产品是相对于私人产品而言的，非排它性和非竞争性是公共产品的基本特征。公共卫生服务提供的健康教育、预防疾病、增进健康水平的服务，毫无疑问，属于公共产品的范畴。公共卫生服务具有明显的正外部性，能给广泛的社会带来正面效益，例如免疫接种，不仅可以使受种者（消费者）产生了抗体，避免了相应传染病的侵害；还可以增加人群中的疾病免疫屏障，减少传染病的扩散机会，形成了整体更加良好的社会卫生环境。 　　在很多情况下市场通过价格的自发调节可以实现商品的供求平衡，从而实现市场资源的最优配置。但公共卫生服务所具有的非排它性、非竞争性以及正外部性容易造成市场失灵。因此，公共卫生服务单靠市场调节力量不能实现充分供给，还可能造成卫生资源的浪费和配置不均。 　　1.3新公共服务与服务型政府 　　“新公共服务”理论，主要是指公共行政中，以公民为中心的建立起来的一系列治理理念。它提倡关注公共利益、强调公民权利和民主程序、注重公平、公正、回应性等理念；强调不应该为政府“掌舵”、“划桨”，而应该致力于建立一个具有高度整合、密切关注民主价值和公共利益、回应性很强的公共机构。[1]以新公共服务理论为引导，不少国家开始了新一轮的政府改革，我国也实施了建设服务型政府的各种改革。在这种前提和基础之上，公共卫生作为一项基本的政府职责，更加受到公众的关注。对于涉及到自身卫生健康利益的公共卫生资源配置，自然是体现政府责任履行程度和是否公平的重要标准之一。科学规划、增加投入、空间配置、有效供给，是政府不可推卸的责任，更是服务型政府必不可少的衡量标准。 　　2.公共卫生资源配置的一般原则 　　2.1公平优先，兼顾效率原则 　　公平和效率是人类社会一切经济活动的两个基本原则。公共卫生资源的配置本身也是一种涉及面广的经济活动。公共卫生公平既是经济社会发展进步的目标之一，也是促进经济社会发展的基本条件。从人权的角度来看，健康权属于人权的基本内容。公共卫生作为维护健康的基本途径，理当在国家经济资源配置中将公平作为首要的标准。在满足公平的原则下，重视和提高卫生服务利用效率及效益，这也是卫生资源优化配置的主要目标之一。效益是价值的体现，能充分发挥卫生资源的功能和作用。这里讲的效益，在内涵上是讲求经济效益，更要重视社会效益，提高卫生资源利用的综合效益，实现卫生资源配置最佳化和效益更大化。 　　2.2有限保障原则 　　从经济效益和资源有限性角度，政府公共卫生资源配置必须要区分基本公共卫生服务和非基本公共卫生服务的范围。在某一时期、某一国家、某一地区，政府可以调控的公共卫生资源总量是确定的、有限的。基本公共卫生通常包括建立居民健康档案、预防接种、传染病防治、高血压等慢性病管理、孕产妇保健等。[2]这部分公共卫生服务应列入公共财政保障。由政府根据特定时期危害公民健康问题的优先次序以及当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供非营利的卫生服务项目。超出基本公共卫生服务范围的需求应该寻求社会保险、个人支付的渠道，而非由公共财政支出的卫生资源来承担，也不能在整个社会层面上普及推广。 　　2.3尊重公共卫生自身的科学规律 　　作为一门科学，公共卫生有着自身发展的规律，资源配置也要尊重这些规律。公共卫生是随着现代医学发展和社会发展而产生，与医疗科技息息相关。因此公共卫生资源配置也是一项动态性的工作，需要随着卫生形势变化（如常见传染病变化）和医疗科技的进步（如检查设备更新换代），不断调整完善，不能裹步不前。另外，由于公共卫生的服务项目与疾病密切关联，因此如何构建从公共卫生检查到医疗服务的桥梁，完善个人信息、健康档案等，都需要做出良好的设计和服务。 　　3.政府在公共卫生资源配置中的责任 　　3.1制度设计责任 　　公共卫生资源配置作为一项系统性工作，良好的制度设计必不可少。作为政府的一项基本职责，政府有义务研究并制定一套科学、可行的公共卫生资源配置制度体系。一是健全公共卫生法律体系，明确公共卫生资源配置的部门职责、地位、作用，为资源配置工作提供法律依据。二是尽快研究制定公共卫生资源发展的战略规划和政策体系。在政府工作层面上，需要国家进行一个顶层设计，尽早出台相关的战略性规划，明确公共卫生服务的对象、重点、内容，对未来中长期的卫生资源发展需要有所估算，在人力、财力和物力等多个方面，未雨绸缪，并留出公共卫生发展的“提前量”，形成一个科学的战略规划。三是卫生资源配置规范和系列标准的设计和制定。由于基本公共卫生服务在公平性上的要求，所以很多国家都在推进全民均等化的进程。作为一项基本公共服务，需要在国家层面上提供一个具体、详细、明确、操作性强的规范和标准。我国也应逐步制定并完善《国家基本公共卫生服务规范》。 　　3.2财政投入责任 　　政府作为公共利益的维护者，加强公共卫生投入是其义不容辞的责任。就大多数发展中国家而言，公共卫生财政投入存在两个突出的问题，一是总量不足，二是结构不合理。从卫生总费用负担上来看，我国2012政府负担比例仅为30.7%，远远低于世界61.8%的平均水平，公共卫生支出占GDP的百分比远低于其他国家。[3]所以公共卫生财政投入改革的重点，应当是增加政府的投入和调整政府投入的结构。 　　从国际发展趋势来看，政府在公共卫生投入不断增加，社会支出和个人支出逐步减少。具体在操作中，政府要逐步加大公共财政对公共医疗卫生领域的支出比例，增加公共医疗卫生费用的总支出规模，使公共卫生支出规模占GDP的比例、占财政支出的比例、占卫生总费用的比例同步提高。 　　在公共卫生支出的结构上，财政投入责任常用的有两种；一是中央政府确定基本标准，具体组织实施和投入由地方政府承担，中央和省级政府强化对地方的一般性转移支付以均等化地方财力；二是财政责任分担上，综合考虑地方财力差异，实施分项目按不同比例由中央财政、省级财政和县级财政分担。同时，在农村公共卫生服务设施、供给体系建设、基层公共卫生人员等设置中央政府转移支付专项经费，来促进公共卫生资源的投入结构合理均衡。 　　3.3培育、引导公共卫生服务市场的责任 　　以公共财政投入为主导，并不代表着排斥私人部门投资者的加入。随着公共卫生服务范围的扩大，有些服务的市场效应和经济效益日益显著，私人部门对公共卫生领域的投资，丰富了公共卫生服务市场的主体和服务内容多样性，对政府、私人投资者和广大社会公众，可谓“三赢”。这当中，政府尤其是公共卫生管理部门，要做的工作就是政策引导、规范私人投资者提供公共卫生服务的规模、方向，引导其合理发展。 　　在公共卫生服务提供的方式上，突破单纯由政府主办的公共卫生服务机构提供的限制，多种方式共同使用。对于部分的公共卫生产品，尤其是准公共卫生产品的供给方式，采用公共机构提供、市场方式提供，以及政策刺激引导私人企业提供。近年来，一些新的公共卫生服务提供方式逐渐在不少地区实施。如“政府购买”，即政府通过相应的公共卫生服务产品采购制度，以透明度较高的招标方式进行，将特定的公共卫生服务项目（服务包）委托给私人、合资机构；还有发放“公共卫生服务券”的方式。 　　3.4运行监管责任――公共卫生权力的适用 　　改善对公共卫生资源的使用、运行监管，首先可以扩大监管主体的范围。现代善治理论要求公共事务的治理模式要增加公众的参与度，这就要求公共卫生治理主体和监管主体，可以扩大为政府机构、授权的专业组织和公众民间组织。尤其是市场化改革后，政府的监管责任不断加重。这也需要积极发挥各种专业组织、第三部门的社会监管作用，扩大社会公众的参与度。监管的治理结构上，要兼顾各方面的利益，特别是要维护公共利益。由于公共卫生问题的复杂性，监管机构内不仅要有政府代表、付费人代表，还要有医疗卫生专家，以及公众代表和法律专家。 　　在监管方式中，一是要加强公共卫生监督，二是要进行科学的卫生绩效评估。卫生监督在公众食品卫生、用药安全、卫生机构达标等各方面发挥保护者和监督者的作用，是实施公共卫生职能、打击违反卫生法规活动的重要手段。同时，随着制度经济学的发展，绩效理念及成本理念，被引入到行政管理领域，演变为绩效评估和绩效管理这一新的监管工具，也成为一种绩效责任。公共卫生资源的投入和实际产出，是构成绩效的分母和分子，这种科学的定量评估，无论是公共卫生的资金投入、设备使用还是卫生人力资源的考核，都具有非常重要的意义。 　　参考文献： 　　[1][美] 珍妮特・V・登哈特著，丁煌译. 新公共服务：服务而不是掌舵[M]. 北京：中国人民大学出版社，2004. 　　[2]关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见.卫妇社发〔2009〕70号，2010（7）. 　　[3]张占斌.中国公共卫生政府投入及国际比较分析[J].学习论坛，2009（3）：43-44.