结核性脑膜炎脑脊液细胞学的特征性表现_徐仿成

52

·论　著·

结核性脑膜炎脑脊液细胞学的特征性表现

徐仿成　王兴中　陈先文

　　【摘要】目的　探讨脑脊液细胞学检查对结核性脑膜炎早期临床诊断的价值。方法　采用玻片离心沉淀法制片收集脑脊液细胞, 瑞-姬姆萨染色(M G G ) , 光学显微镜分类计数。结果　37例临床诊断为结核性脑膜炎患者的脑脊液细胞学呈以下改变:细胞学形态以斑片状聚集分布的激活型单核细胞、单核吞细胞和巨噬细胞, 周围伴中性粒细胞和淋巴细胞, 中性粒细胞比例为35. 57±22. 95%,类似于无反应性肉芽肿样改变。结论　形似无反应性肉芽肿样的脑脊液细胞学改变以及中性粒细胞特征性的比率, 可能是结核性脑膜炎早期诊断的特征性改变。

【关键词】　结核性脑膜炎; 脑脊液细胞学; 无反应性肉芽肿; 中性粒细胞

中图分类号:R 529. 3　　　文献标识码:A　　　文章编号:1006-351X (2009) 01-0052-03

T h e s p e c i f i c m a n i f e s t a t i o n o nc e r e b r o s p i n a l f l u i dc y t o l o g yo f t u b e r c u l o u s m e n i n g i t i s 　XUF a n g -c h e n g , W A N G X i n g -z h o n g , C H E NX i a n -w e n .D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y , T h e F i r s t A f f i l i a t t e d H o s p i t a l o f A n h u i M e d i c a l U n i v e r s i t y , H e f e i 230022, C h i n a .

【A b s t r a c t 】　O b j e c t i v e 　T o o b s e r v e t h e v a l u e o f c e r e b r o s p i n a l f l u i dc y t o l o g i c a l e x a m i n a t i o n o nc l i n i c a l d i a g -n o s i s o f t u b e r c u l o u s m e n i n g i t i s i ne a r l i e r p e r i o d . Me t h o d s 　C e l l s i n c e r e b r o s p i n a l f l u i dw e r e c o l l e c t e d b y c e n t r i f u -g a t i o n o n t h e g l a s s s l i d e , Wr i g h t -G i e m s a ' s s t a i n e d , a n d c a l c u l a t e d t h e p e r c e n t a g e o f t h e mb y l i g h t m i c r o s c o p e . R e s u l t s 　T h e s p e c i f i c m a n i f e s t a t i o n o n c e r e b r o s p i n a l f l u i d c y t o l o g y o f 37c a s e s o f t u b e r c u l o u s m e n i n g i t i s b y c l i n i c a l d i a g n o s i s w e r e a s f o l l o w :Th e m o r p h o u s w e r e s i m i l a r t o t h e c h a n g e s o f n o n r e a c t i v e g r a n u l o m a w h e r e t h e r e w e r e s o m e a c t i v a t e d f o r m i n g m o n o c y t e s , m o n o n u c l e a r p h a g o c y t e s , m a c r o p h a g u s a n dl y m p h o c y t e s s u r r o u n d i n g b y g r a n u l o c y t e s w h i c hr a t i o w a s 35. 57±22. 95%.C o n c l u s i o n 　T h e q u a s i m o r p h o u s o f s t r u c t u r a l n o n r e a c t i v e g r a n u l o m a a n d t h es p e c i f i cr a t i o o f g r a n u l o c y t e s w e r e t h e s p e c i f i c m a n i f e s t a t i o n o n c e r e b r o s p i n a l f l u i dc y t o l o g y i n t h e e a r l i e r p e r i o d o f t u b e r c u l o u s m e n -i n g i t i s .

【K e yw o r d s 】　tu b e r c u l o u s m e n i n g i t i s ; c e r e b r o s p i n a l f l u i d c y t o l o g y ; n o n r e a c t i v e g r a n u l o m a ;g r a n u l o c y t e s

　　结核性脑膜炎(结脑) (t u b e r c u l o u sm e n i n g i t i s T B M ) 的早期诊断一直是临床诊断中的难点, 如能寻找

一种较有特征性的检查方法, 作出早期诊断并尽早治疗, 可明显改善患者预后。目前结脑的实验室诊断的可靠指标有:(1) 脑脊液培养。但培养条件要求较高, 培养周期长, 并且阳性率不高, 并且大多数医院实验室难以开展; (2) 脑脊液涂片抗酸染色找抗酸杆菌。阳性率很低, 难以早期发现; 我们实验室曾经使用玻片离心沉淀法收集脑脊液细胞, 并进行抗酸染色, 大大提高了阳性率, 但是该方法费时费力, 很难普及。因此我们收集了近3年97例中枢神经系统感染病例的脑脊液标本进行分析, 现报告如下:

1. 临床资料

资料与方法

安徽医科大学第一附属医院神经内科2006年1月至2008年5月收治的初诊患者。入选标准:1、入院和出院临床诊断均符合中枢神经系统(C N S ) 感染的患者; 2、结脑诊断由于缺乏结核分支杆菌培养或涂片阳性, 但符合:a 　亚急性或慢性起病的发热伴脑膜受累的症状和体征; b 　CS F 常规生化检查提示蛋白升高、细胞数升高和/或脑脊液糖:血糖﹤0. 5以及墨汁染色阴性; c 　抗炎治疗一周无效; d 　临床使用抗结核药治疗明显有效或具有其它脑外活动性结核的临床证据。3、病毒性脑膜炎(病脑) (v i r a l m e n i n g i t i s V M ) 及化脓性脑膜炎(化脑) (p u r u l e n t m e n i n g i t i s P M ) 标准(略) 。

作者单位:230022　合肥, 安徽医科大学第一附属医院神经内科通讯作者:徐仿成, E m a i l :xu f 1@ya h o o . c n

2. 检测方法

53

从细胞形态比较, 结脑与化脑很容易同病脑相鉴别; 而部分治疗性化脑与结脑有时很难鉴别, 这在临床工作中经常遇到, 图D 、d就是临床高度疑诊结脑, 而最后通过脑脊液培养与抗炎治疗确诊为化脑的病人。仔细比较A a 与B b /Dd , 可以发现, 后者是以均匀分布的中性粒细胞反应为特点, 其中可以夹杂单核吞噬细胞; 而A a 虽然细胞总数可以相当, 但是以成簇分布的单核吞噬细胞、巨噬细胞反应为主, 其中夹杂淋巴样细胞以及较高比率的中性粒细胞即类似于无反应性肉芽肿样改变为特点; 并且中性粒细胞比率明显少于化脑; 另外中性粒细胞位于单核吞噬细胞和淋巴样细胞形成的包围之中(图1) 。

得, 每例取C S F 1m l , 30m i n 内玻片离心沉淀法制片, 干燥, 染色(染液:M G G 台湾, B A S O ) ; 脑脊液细胞分类

为:淋巴细胞系统(包括小淋巴细胞、转化型淋巴细胞、大淋巴细胞、浆细胞) , 单核细胞系统(包括小单核细胞、激活型单核细胞、单核吞噬细胞、巨噬细胞) 以及粒细胞系统(包括嗜酸粒细胞、嗜中性粒细胞、嗜碱性粒细胞) 。重点观察中性粒细胞和单核细胞系统比例。

3. 统计学分析

每个标本选取10个随机视野(×200) , 计算细胞比例, 并计算每组中性粒细胞和单核细胞比率, 用(x ±s ) 表示; 数据统计分析运用统计软件S P S S 13. 0进行方差分析, 检验水准为0. 05。

结　　果

1. 出院病人临床确诊疾病分类

97例患者, 其中化脑19例; 病脑39例; 结脑37例; 隐球菌脑膜炎2例。其中结脑女性21例, 男性16例, 年龄在21～65岁之间。

2. 化脑、病脑及结脑主要细胞分类比较

化脑以中性粒细胞反应为主, 其比率平均为87. 88±8. 22%;结脑中性粒细胞占35. 57±22. 95%,并且主要区间为31. 4%～75. 5%;病脑中性粒细胞占3. 1±1. 4%(部分片中可见新鲜红细胞, 考虑穿刺伤可能) 。单核细胞系统:化脑占7. 3±3. 2%,其中可见单核吞噬细胞及巨噬细胞; 病脑占37. 0±5. 4%,各型单核细胞均有, 以小单核细胞为主; 结脑占21. 0±6. 2%,以单核吞噬细胞、巨噬细胞为主。结脑组中性粒细胞比例与化脑组和病脑组相比差异有显著性(P 分别为﹤0. 05; ﹤0. 001) 。(附表1)

表1化脑、病脑及结脑脑脊液中性粒细胞和单核细胞比较(x ±s )

细胞病类中性粒细胞比率%单核细胞比率%

化脑(n =19) 结脑(n =37) 病脑(n =39) 87. 88±8. 227. 3±3. 2

35. 57±22. 95＊#

21. 0±6. 2

3. 1±1. 437. 0±5. 4

＊

[2]

图1化脑、结脑及结脑典型细胞学形态比较图A 、B、C、D(×100) ,

a 图为A 图方框区放大图片(×400) , 其它b 、c、d 依次类推; A 、a为结脑, B 、b为化脑, C 、c为病脑, D 、d为一临床疑诊结脑而最后确诊化脑的病人。

讨　　论

中枢神经系统感染的特征一般是头痛、发热、脑膜刺激症状。有的伴呕吐、意识障碍、癫痫发作、精神症状和局灶性神经系统损害。从病原学上可以分为病脑、化脑、结脑以及其它病原微生物感染如隐球菌和寄

生虫。在临床工作中, 中枢神经系统感染的诊断一般是根据临床特征和实验室检查并密切结合治疗效果来综合判断。但是对于不典型的中枢神经系统感染往往诊断起来比较困难, 并且早期诊断早期治疗对于预后具有重要价值。

脑脊液细胞学在中枢神经系统感染的早期诊断中具有重要价值, 这在以往近30年的文献中都有大量报道。如鉴别非细菌感染性疾病一般可以根据脑脊液中出现无或偶见的中性粒细胞一般可以排除化脑; 病脑脑脊液细胞学接近正常细胞象; 而结脑一直是中枢神经系统感染中难以早期确诊的疾病之一, 并且缺乏敏感而特异性的检查手段。我们发现利用脑脊液细胞学某些特征性改变, 对临床早期诊断结脑具有重要帮助

注:结脑组与化脑组相比, #P ﹤0. 05; 结脑组与病脑组相比, P ﹤0. 001

3. 化脑、病脑及结脑C S F 细胞学形态表现的比较从脑脊液细胞学形态学观察来看, 化脑(图B 、b) 以均匀一致的中性粒细胞反应为主要特点, 夹杂少量吞噬细胞或巨噬细胞, 并可见淋巴细胞; 结脑(图A 、a ) 以单核吞噬细胞、破碎的巨噬细胞、淋巴样细胞并且伴中性粒细胞比例较高, 形态上类似于无反应性肉芽肿样改变; 病脑(图C 、c) 脑脊液细胞学形态接近正常细胞象或以小淋巴细胞反应为主而中性粒细胞偶

见

54作用。

一般认为结核分枝杆菌感染是通过呼吸道传播的传染性疾病之一。由于结核分枝杆菌是属于专性需氧菌之一, 容易在肺部通气较好某些部位感染后形成显性或隐性感染灶, 部分病人出现临床症状。结核分枝杆菌感染致病的病理机制可能不仅仅与结核分枝杆菌的毒力有关, 而且同人体免疫反应起重要作用有关。其中起关键作用的是树状突细胞以及巨噬细胞同结核分枝杆菌的相互作用所导致的一系列炎症反应有关; 并且由于树状突细胞具有迁移性的特点, 目前认为是引起肺外结核(包括结脑) 的关键

[3]

这些渗出物包绕血管和颅神经, 并堵塞脑脊液循环形成脑积水和高颅压。因此在蛛网膜下腔存在结核

分枝杆菌和肉芽肿样渗出物。但在临床上, 细菌学检查阳性率很低, 尤其是脑脊液涂片阳性率更低。最近M a r z i a 等报道, 脑脊液培养结核分枝杆菌的阳性率为16%。这样脑脊液细胞学从细胞的形态上发现结脑的特征性改变具有重要意义。

我们通过脑脊液细胞学检查发现了一些临床确诊结脑的病人, 脑脊液细胞形态的主要改变之一是以单核吞噬细胞及巨噬细胞反应, 并且呈团块样分布形成类似组织病理的“无反应性肉芽肿”样改变; 这些团块样细胞中分布较多的中性粒细胞是结脑患者脑脊液细胞学另一特点。中性粒细胞反应性增多是细菌感染性疾病的共性, 但它不同于化脑; 早期文献关于中性粒细胞在结脑患者脑脊液中的特点也有较多描述, 但没有提及其比例的特点。从M a r z i a 等报道的数据中, 中性粒细胞比例在72%左右, 并且敏感性为95%(38/40) 。是结脑早期脑脊液改变的一个重要特点, 具有重要价值。而从我们的数据来看, 中性粒细胞比例在30%～70%之间, 并且我们认为这一比例必须结合细胞学形态特点, 即同时具备类似组织病理的“无反应性肉芽肿”样改变或具有吞噬细胞反应, 更具有重要的辅助诊断价值。这一发现在今后临床中有待进一步证实, 并有可能指导临床诊断。

参　考　文　献

[1]　Ra j p a l S K , R a n i P K , A n j u V M, e t a l . C e r e b r o s p i n a l f l u i da d e n o s i n e

d e a m i n a s e a c t i v i t y :Ac o m p l i m e n t a r y t o o l i nt h e e a r l y d i a g n o s i s o f t u -b e r c u l o u s m e n i n g i t i s .C e r e b r o s p i n a l F l u i d R e s , 2006, 3:5. [2]　粟秀初, 孔繁元. 神经系统临床脑脊液细胞学, 北京:人民军医出

版社, 2002:18-23.

[3]　Sm i t hI , M y c o b a c t e r i u m t u b e r c u l o s i s P a t h o g e n e s i s a n dM o l e c u l a r D e -t e r m i n a n t s o f V i r u l e n c e . C l i n M i c r o b i o l R e v , 2003, 16:463-496. [4]　R a j a A .I m m u n o l o g y o f t u b e r c u l o s i s . I n d i a n J M e d R e s , 2004, 120:

213-232.

[5]　Ra m a n a t h a n V D , J a w a h a r M S , P a r a m a s i v a nC N , e t a l . A h i s t o l o g i c a l

s p e c t r u m o f h o s tr e s p o n s e si nt u b e r c u l o u sL y m p h a d e n i t i s .I n d i a nJ M e dR e s , 1999, 109:212-220.

[6]　Pe t e r R .D o n a l d , M . D .a n d J o h a n F . e t a l .T u b e r c u l o u s m e n i n g i t i s .

N E J M, 2004, 351:1719-1720.

[7]　Ma r z i a P S , C a r l o s O B . e t a l .F a c t o r s a s s o c i a t e dt ot h e p o s i t i v ec e r e -b r o s p i n a l f l u i d c u l t u r e i nt u b e r c u l o u s m e n i n g i t i s . A r q N e u r o p s i q u i a t r , 2007, 65:48-53.

(2008-10-31收稿)

[7]

[6]

。

结核分枝杆菌属于胞内病原微生物。结核杆菌感

染后, 巨噬细胞通过表面受体与结核杆菌结合发挥吞噬作用, 形成吞噬体, 进一步与溶酶体结合形成吞噬溶酶体; 并且在局部募集炎性细胞(包括T 淋巴细胞、NK 细胞和中性粒细胞) 引起免疫反应。在结核感染的开始2～6周内, 细胞免疫起重要作用, 即:大量C D 4+的T 淋巴细胞和活化的巨噬细胞(单核细胞来源) 集中到病灶, 最后形成肉芽肿以及死亡的巨噬细胞组成的干酪样坏死性结构; 因此结核杆菌感染后人体免疫反应形成的肉芽肿及坏死组织中, 主要成分是单核吞噬细胞、巨噬细胞、淋巴细胞以及中性粒细胞。这在我们目前脑脊液细胞学检查中发现的内容是一致。参考

[5]

R a m a n a t h a n V D 等对结核性淋巴结炎的病理分类方法, 根据肉芽肿的组织结构以及肉芽肿中构成细胞类型及数量和坏死的性质分为:⑴增生性肉芽肿(H y p e r -p l a s t i c g r a n u l o m a ) , 其特征为:具有较少坏死的完好形成的类上皮细胞肉芽肿; ⑵反应性肉芽肿(R e a c t i v e g r a n u l o m a ) , 特征有:由类上皮细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞组成的完好形成的肉芽肿, 具有较好的嗜酸性干酪样坏死; ⑶低反应性肉芽肿(H y p o r e a c t i v e g r a n u l o m a ) , 一种机化差的肉芽肿, 具有巨噬细胞、不成熟的类上皮细胞、淋巴细胞和浆细胞以及粗的大部分为嗜碱性干酪样坏死; ⑷无反应性肉芽肿(N o n r e a c -t i v e g r a n u l o m a ) , 即非机化性肉芽肿, 特征是含巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞和多形核细胞, 但无干酪样坏死。因此我们称图A /a中团块样结构为无反应性肉芽肿。

结核分枝杆菌通过树状突细胞或血源性播散的途径传播到脑及脑膜, 形成感染灶。病理解剖发现, 结核杆菌感染灶在皮层下、脑膜, 并释放细菌和肉芽肿样物质到蛛网膜下腔, 形成浓密的凝胶样渗出物。在脚间池和鞍上区前部脑组织因炎性反应而颜色鲜红, 并且

[54]