医院感染管理重点考核内容
医院感染管理考核重点内容
一、 医院感染管理：
委员会主任由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。委员会下设办公室，办公室主任由医院感染专职（兼职）人员担任，医院感染管理委员会至少每半年召开一次会议，并有会议记录（半年一次）。
成立医院、医院感染管理科和科室三级（二级）医院感染管理组织体系，临床科室医院感染管理小组组长由科主任、护士长及本科室监控医师、护士组成，组长由科主任担任，在科主任领导下开展工作。查看文字材料、会议记录（半年一次）。
住院床位总数在100张以上的医院应当设立独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
1、 健全医院感染管理制度：医院感染管理制度；消毒隔离制度；
医院感染监测制度；医院感染病例报告制度；医院感染爆发及突发事件监测、调查、报告与控制制度；医疗废物管理制度；职业暴露处理流程及上报制度；重点科室医院感染管理制度及消毒隔离制度等。医院感染管理部门应涵盖全院所有医院感染管理制度。
2、
3、 使用中的紫外线灯管辐照强度常规监测须1次/半年，查看使用
科室紫外线消毒日常监测记录及医院感染管理科（办公室）紫外线灯管辐照强度监测、反馈记录。
4、 对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具相关证明进行
审核，消毒剂、消毒器械须取得卫生部卫生许可批件，一次性医疗用品须有生产厂家的生产许可证、经营许可证、食品、药品监督管理部门注册证。
5、 各科人员医院感染知识与技能的科年度培训计划；有实施、有
考核、有记录；培训率＞90％、合格率＞80％。查看文字资料，现场提问医务人员医院感染知识掌握情况。
二、 重点科室管理：（现场查看）
1、 手术室、供应室等重点部门按照医院管理年标准检查。
2、 病区治疗室：布局分区合理。（离门最远端为清洁区，靠近门口
为污染区，原则上污物不经过清洁区回收；污染区应有处置台，存放瓶套、回收输液卡、剪刀等物品，桌子下面放置医疗废物存放容器，应备有存放针头的利器盒、存放玻璃安瓿的纸盒、存放感染性废弃物的垃圾桶。）无菌物品、一次性用物、清洁物品、消毒液应分柜存放。启用的消毒剂、棉签应注明启用时间，配制的液体应注明配置时间。开启的消毒剂有效期为三天，开启的棉签在24小时有效，配制的液体不能超过2个小时。治疗车上备手消剂. 进入治疗室着装符合要求。
3、 常用医疗用品：体温计应干燥清洁保存，使用后用500mg/L“84”
消毒液浸泡30分钟后，清水冲洗干净后干燥保存。如使用三联合
者，上层底部铺垫清洁纱布，放置清洁干燥体温计，中层为清水，下层为“84”消毒液。血压计袖带无特殊污染每周清洗消毒，遇特殊污染立即消毒清洗。
三、 医疗废物管理：（现场查看）
1、医院重视和加强医疗废物管理，建立健全医疗废物管理责任制。依据国家有关法律、法规和有关文件的规定，后勤部门负责制定本院医疗废物管理规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染管理科对医疗废物管理工作实施监督和技术指导，确保医疗废物安全管理。现场提问工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况，查看医疗废物回收登记本及转运单。
2、各科室医疗废物分类弃置于符合要求的容器（加盖桶）、包装
袋内（标识齐全，材质、形状、厚度均符合要求）；原则上按照“两盒一桶”要求废弃的针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒，外套黄色塑料袋（一用一废弃），玻璃安瓿及玻璃小瓶弃置于硬质戴盖纸盒内，外套黄色塑料袋（一用一废弃）。使用后的棉签、手套、引流袋、敷料、引流管一次性包装袋、一次性注射器、输液管、输血管、口罩及帽子等感染性废物全部置于污物桶内，桶内套防渗漏黄色塑料袋，桶外应加盖。
四、 手卫生管理规范
1、严格执行手卫生规范，普通科室医务人员实施卫生洗手或手消毒，外科系统手术室医护人员实施术前外科刷手及手消毒。（治疗室应配备洗手设施：水龙头、洗手液、干手设施）
2、医、护人员术前卫生洗手、外科刷手及手消毒操作规范，随机抽查医护人员现场操作
五：防护用品的正确使用
口罩、手套、穿脱隔离衣法
2013年6月26日
彰武第四人民医院