困难职工申请表
困难职工档案表
填表说明:
1.困难类别:请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。 2.政治面貌:请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 3.身份证号:必须是18位。
4.健康状况:请填写“良好”、“恶心肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精
神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”、“.严重运动神经元病”、“残疾”。 5.工作状态:请填写“在岗”、“下(待)岗”、“失(无)业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。
6.劳模类别:请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。 7.住房类型:请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、
“政府廉租房”、 “租房”或“其他”。 8.建筑面积:请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。 9.手机号码和其他联系方式任填其一。
10.所属行业:请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及
水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、 “卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。 11.婚姻状况:请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。 12.户口类型:请填写“非农业”或“农业”。 13.单位性质:请填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体
企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 14.企业状况:请填写“亏损企业”、“改制企业”、 “关闭破产企业”、“正常”或“其他”。 15.是否单亲:请填写“是”或“否”。 16.“本人月平均收入”,“家庭其他年收入”,“家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均
收入”(“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收入”这三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自动算出。) 17.医保状况:请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“其他”。 18.家庭成员关系中,关系请填写“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“父亲”、“母亲”、
“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“祖父母”、“外祖父母”、“孙子女”、“外孙子女”、“兄弟”、“姐妹”、“儿媳”、“女婿”、“其他”。政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述,身份请填写“职工”、“农民”、“农民工”、“军人”、“自由职业”、“无业”、“学生”、“学龄前”。
19.是否有一定自救能力:请填写“是”或“否”。 20.是否为零就业家庭::请填写“是”或“否”。 21.主要致困原因:请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“本人残疾”、“家属残疾”、
“本人下岗失业”、“家属下岗失业”、 “收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”、 “其他”中的一项。
22.次要致困原因(最少0项,最多3项):请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“本
人残疾”、“家属残疾”、 “本人下岗失业”、“家属下岗失业”、 “收入低”、“自然灾害”、
全市各帮扶中心电话松原市 2162213 乾安县 8231246 扶余市 5874600 长岭县 7223252 前郭县 2102071 宁江区 5084898
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