高血压管理的关键问题

中华老年心脑血管病杂志２０１４年４月第１６卷第４期ＣｈｉｎＪＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌ

Ｄｉｓ，Ａｐｒ２０１４，Ｖｏｌ１６，Ｎｏ．４

．述评．

高血压管理的关键问题

陈源源

关键词：高血压；血压测定；健康教育；危险因素

目前，根据《中国心血管病报告２０１２》资料，我国心血管患病人数为２．９亿，每１０Ｓ就有１人死于心血管病ｎ］。按以往年龄＞１５岁人群高血压患病率平均年增长３％推算，２０１２年我国高血压患病率为２４％，估算全国高血压患者为２．６６亿，每５个成年人中至少有１人患高血压。高血压是脑卒中和冠心病发病的主要危险因素。我国有超过半数的心脑血管病发病与高血压有关。如果高血压发病率没有得到有效控制，心血管疾病高发的态势将很难遏制。近１０年来，在丰富的循证医学研究基础上，人们对高血压防治的认识及重视由早期的主要针对高血压伴心脑血管疾病人群的诊治，逐渐发展到高血压防线前移至轻中度高血压人群。国内外高血压相关诊治指南的一版版更新，不断修正着我们在高血压临床医疗实践中的误区。２０１３年中期，我们如期见到了ＥＳＣ／ＥＳＨ的高血压防治指南２０１３版；在跨人２０１４年之际，盼望已久的美国“ＪＮＣ２０１３”高血压防治指南也终于面世。两大指南内容丰富，在许多的环节均有更新修正，细细品来对高血压的病理生理过程及防治要点又有了更深的理解。然而，在ＡＣＣ２０１３年会上，ＫｅｎｎｅｔｈＡ．Ｊａｍｅｒｓｏｎ教授做的题目为“高血压管理真谛”的专题报告，更明确指出在高血压的慢病管理中，核心的要求（强制性的）是要记录下血压的变化，在临床质量评估中，“至少２次连续就诊并测量血压的患者所占百分数”，是衡量一个医疗机构对高血压进行慢病管理的工作中，至关重要的质量评测项目。而年龄在１８～８５岁且血压得到控制（＜１４０／９０

ｍｍＨｇ，１ｍｍＨｇ一０．１３３ｋＰａ）

的高血压患者，其百分数仅列在其他项目中。回归高血压慢病管理的本质，有效、平稳而持久的血压管理达标，才能最终降低我国心脑血管疾病的发病率和病死率。

１完善的血压管理

谈到完善的血压管理，在临床实践中就不能仅

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９０１２６．２０１４．０４．００２作者单位：１０００４４北京大学人民医院心脏中心

万方数据

仅满足于诊室血压的监测和治疗。血压是基本生命体征，随着人们的生理和心理活动而不断的波动。高血压的血压值也是不断波动的，１ｄ内的晨起后３～４个ｈ（既上午１１时左右）及傍晚１６～１７时，通常为大多数人群的血压高峰时间段，还有部分患者在清晨起床时血压快速升高。由此可见，通常情况下单次血压测量是不能全面反映患者全天的真实血压，同样也不能反映降压药物的全天血压控制情况，尤其晚间和晨起的血压测量和管理常常是医师和患者关注的盲区。在中国高血压防治指南２０１０年版中，提到了血压测量的３种方法：诊室血压测量、动态血压测量和家庭自测血压［２］。

目前，诊室血压仍是临床诊断高血压和高血压分级的标准方法和主要依据，而动态血压监测可以协助诊断白大衣高血压、隐匿性高血压并检查顽固性高血压的可能原因以及评估血压升高程度和节律分布口。５］。但是，家庭血压测量是在熟悉的家庭环境中进行，因而可以避免在诊室测量血压时常会出现的“白大衣效应”，还可用于评估数日、数周甚至数月、数年中，血压的长期变化情况或降压治疗效应，而且患者积极参与自己血压监测的同时还有助于增强患者管理高血压的参与意识，改善患者的治疗依从性。为此，２０１１年中国高血压联盟与中国血压测量工作组共同出台了“中国血压测量指南”，２０１２年中国医师学会高血压专业委员会与中国高血压联盟合作出台了“家庭血压监测中国专家共识”［６］。２个共识的核心意义，在于指导临床医师在高血压慢病管理中，全面了解患者的血压水平、波动变化和血压分布节律，真正做到有效、平稳、持久的血压控

制ｍ］。

２

高血压慢病管理的关键在于持久

在２００５年美国高血压年会上，美国高血压学会

主席ＴｈｏｍａｓＧｉｌｅｓ正式提出高血压的新定义：血压本质上是高血压的一个生物标记。高血压是一种由多种病因相互作用所致的、复杂的、进行性的心血管

中华老年心脑血管病杂志２０１４年４月第１６卷第４期ＣｈｉｎＪ

ＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔ

ＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ．Ａｐｒ２０１

４．Ｖｏｌｌ６，Ｎｏ．４

综合征，是心脏、血管生理功能及重构，以及肾脏、脑组织损伤等亚临床或临床的表现，可能发生在血压升高之前，并始终伴随着高血压的病程而逐渐加重。由此可见，高血压的慢病管理“持久”是关键。正如

２０１３

ＡＣＣ年会上“高血压防治的真谛”报告中指出

的，对每一位高血压患者的连续随访和针对血压变化的个体化药物治疗方案调整，才能延缓高血压靶器官损害的进程。２０１０年发表的ＣｈｉｎａＳｔａｔｕｓ调查结果显示，如果按中国高血压防治指南规定的血压目标值划分，我国２２个城市３甲医院门诊患者的达标率只有３０．６％。如果按照２０１３年ＥＳＣ最新高血压指南将达标的标准值定为１４０／９０

ｍｍＨｇ，总

达标率也只有４４．６％。另一方面，２０１１年发表在Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ杂志上的对ＯＮＴＡＲＧＥＴ研究的结果分析显示，在长达４年的研究中，１２５５４例合并动脉粥样硬化疾病、糖尿病及靶器官损害的高血压患者，在随诊期间血压达标率＞７５％者，其最终发生因心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中及因心力衰竭导致入院的主要复合终点的风险，较血压控制达标率＜２５％者降低３６．５％。另一项ＡＣＴＩＯＮ研究结果分析同样显示，对已经发生冠心病的高血压患者，在４．５年的研究观察，随访期间血压达标率＞７５％者，其最终发生全因死亡、心肌梗死、心力衰竭、致残性脑卒中、顽固性心绞痛及需要外周血管重建术等主要复合终点的风险，较血压控制达标率＜２５％者降低大约３３％。大量的循证医学证据均强力支持只有坚持长期的血压管理达标，才是最终降低我国心脑血管疾病发病率和病死率的关键［９－１“。

３

医患配合应视为中国高血压患教指南

２０１３年世界卫生组织首次把高血压防控作为

世界卫生日的主题，强调通过控制血压以达到降低心脑血管疾病发病率及病死率的最终目的，凸显了高血压慢病管理的重要性。我国近２．６亿的高血压患者中，有相当比例的人群对高血压认识不足，存在大量的误区，治疗依从性差。因此，对高血压患者进行健康教育，提高患者对高血压危害和坚持长期治疗重要性的认识非常必要。由于高血压为慢性病程，病程早期可能没有明确的症状，但高血压却需要终身管理。２０１３年中国高血压联盟、国家心脏病中心、中华医学会心血管病分会及中国医师协会高血压专业委员会等共同发布了《中国高血压患者教育指南》，旨在改变我国高血压患者教育的不规范化和片面性，指导患者逐步掌握高血压的防治知识，养成

万方数据

良好的尊崇科学的风尚，自觉改变不良的生活方式，控制各种危险因素，提高治疗的依从性。４关注动态的血管病变

在人的生命长河中，血管功能由于周而复始的收缩舒张而逐渐的损伤。高血压或血压波动，时时刺激及损害着动脉血管内皮，同时并存的各种危险因素如高脂血症、胰岛素抵抗及高胰岛素血症、肥胖、吸烟等损害，也加重内皮功能异常。当内皮损伤后，可引起大量炎性因子和细胞浸润，尤其是巨噬细胞在内皮下聚集，吞噬大量脂质形成泡沫细胞，进而粥样斑块形成。由此可见，高血压患者在漫长的病程中始终存在着动脉血管及结构的病变，而最终的心脑血管事件是血管病变发展到一定程度的不可避免的结局。从２００５年美国高血压协会首次提出高血压的实质是心血管的综合征始，在高血压领域的防治过程中，即开始总体考量和管理血压及患者可能伴发的所有危险因素和靶器官损害，尤其全程关注动态的血管病变进程。在国际、国内的最新高血压防治指南中，均在靶器官损害评估中强调对血管损害的评估［１卜Ｈ］。如通过微量蛋白尿的筛查，及时发现血管内皮功能损害；通过对脉搏波传导速度的动态监测，可以获得动态的动脉僵硬度指标；通过血管超声可以了解动脉内膜中层厚度和（或）斑块形成的情况，及时发现血管病变及其特征，并给予预防和治疗。而踝臂血压指数测量简单易行，从而使基层医师判断和筛查周围动脉粥样硬化病变的执行度增高。能及早的发现血管病变并及时治疗，即可及时而有针对性的选择药物治疗或生活方式改善，及早保护血管结构和功能，保证重要靶器官的血流灌注，最终降低我国心脑血管疾病及并发症的发生率、致残率及病死率。当前，既要重视血管功能及结构的动态变化，又须提升高血压早期治疗及平稳降压的力度。许多研究结果显示，即使是在轻度高血压期甚至高血压前期，血管壁对收缩／舒张血管物质的反应即出现损害，动脉管壁张力增加，血管顺应性有所下降。在高血压漫长的病程中，随着时间的延长，血管损害由功能性进展为器质性，血管壁内中膜厚度逐渐增厚，粥样硬化斑块形成。在这个过程中，血压的波动、不良生活方式的刺激以及药物治疗的不连续性等，均可能加重血管壁病变，最终影响到管腔的血流，从而发生相应靶器官的病变。所以，当高血压治疗的最终目标，定为减少心脑血管总事件发生的今天，通过缜密的诊治评估，及早发现高血压，及早治疗，平稳降压，持久达标及个体化的治疗等，即成

中华老年心脑血管病杂志２０１４年４月第１６卷第４期ＣｈｉｎＪ

ＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔＢｒａｉｎＶｅｓ∽ｌＤｉｓ，Ａｐｒ２０ｌ４．Ｖｏｌ１６，Ｎｏ．４

为目前诊治高血压的总原则。５高血压的慢病管理社区是关键

中国高血压防治指南２０１０年版明确指出，在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（９０％），其中的轻度高血压占６０％以上。这些患者绝大多数在基层社区，是我国高血压防治的重点人群。加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。在ＥＳＣ／ＥＳＨ高血压指南２０１３年版中，也着重强调了社区高血压慢病管理的重要性［１５｜。大部分的高血压患者就诊于城镇社区和乡村卫生服务机构，基层是防治高血压的主战场，基层医师是高血压防治的主力军。社区医疗最大的特点是医务人员更易于对所管辖范围的患者进行全面细致地了解，保持长期密切的联络及监管。这对于慢性且可能动态进展的高血压病程，对于可能合并有多重危险因素和靶器官损害的患者，定期的随访、细致的评估和及时治疗方案调整，其远期疗效绝对是事半功倍的。

特别值得指出的，是基层社区慢病管理规范化的问题。加拿大高血压教育项目的实施为我们带来了非常重要的启示［１６Ｉ。如何在中国医师协会高血压专业委员会汇同全国各地社区协会的统一指导下，对广大的基层医师进行高血压诊治规范化培训；对高血压患者建立相关慢病管理档案；对基层就诊患者建立有效的社区医院到上级医院双向转诊制度；以及如何评估基层社区医疗机构慢病管理的良莠等，所有这些目前都在我国社区高血压慢病管理过程中不断探索和总结，提升高血压社区慢病管理的水平是最终提高我国高血压防控“三率”的关键。

总之，高血压作为慢性且缓慢进展性的心血管综合征，对其防治管理的本质首先是血压的管理，尤其强调全方位血压管理，包括昼夜２４ｈ血压、日月四季波动的血压，也包括不同生活状态下的血压。这种与人们生活息息相关的血压管理，患者的密切配合十分必要。高血压患者教育指南，使得这一理想状态成为可能。高血压的管理贵在持久。在高血压病程中，及时监测动脉功能及结构的动态变化，并早期给予相应的治疗，才能最终延缓或阻止高血压相关病理生理进程，降低心脑血管事件的发生。

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（收稿日期：２０１４－０１—０８）

（本文编辑：林运昌）

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高血压管理的关键问题

作者：

作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

陈源源

100044,北京大学人民医院心脏中心

中华老年心脑血管病杂志

Chinese Journal of Geriatric Heart Brain and Vessel Diseases2014,16(4)4次

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引用本文格式：陈源源 高血压管理的关键问题[期刊论文]-中华老年心脑血管病杂志 2014(4)