颅脑损伤de分类[1]

颅脑损伤 第一节 概述

一、颅脑损伤方式 1. 直接损伤

加速性损伤、减速性损伤、挤压性损伤 2. 间接损伤

传导伤、挥鞭伤、创伤性窒息

二、颅脑损伤分类

格拉斯哥昏迷计分法（GCS ）

睁眼反应 能自行睁眼 4 呼之能睁眼 3 刺痛能睁眼 2 不能睁眼 1

言语反应

能对答，定向正确 5 能对答，定向有误 4 胡言乱语，不能对答 3 仅能发音，无语言 2 不能发音 1

运动反应

能按吩咐完成动作 6 刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5 刺痛时肢体能回缩 4 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 刺痛时四肢呈过度伸展 2 刺痛时肢体松弛，无动作 1

分类：①按发生的时间与机制分为：

二、颅底骨折

第三节 颅骨骨折

分类：①按骨折形态分为：线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形（穿入）骨折；

②按骨折部位分为：颅盖骨折、颅底骨折； ③按创伤性质分为：闭合性骨折、开放性骨折。

一、颅盖骨折

主要依靠颅骨X 线片确诊，要注意是否合并脑损伤，警惕硬脑膜外血肿的发生，预防颅内感染。

临床表现：①耳、鼻出血或脑脊液漏；②脑神经损伤；③皮下或粘膜下淤血斑。 骨折类型 颅前窝骨折 颅中窝骨折

骨折部位 眶顶与筛骨 蝶骨与颞骨 部

特 征

“熊猫眼”征，广泛球结膜下瘀血斑

鼻漏、耳漏

乳突和枕下部皮下瘀斑

经

神经损伤 嗅、视神经 面、听神经

舌咽、迷走、副、舌下神

颅后窝骨折 岩骨与枕骨基底

第四节 脑损伤

原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤； 继发性脑损伤：脑水肿、脑肿胀、颅内血肿（硬脑膜外、下血肿，脑内血肿） ②按是否与外界相通分为：闭合性脑损伤、开放性脑损伤。

一、脑震荡

临床表现：

①伤后短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。可伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。

②逆行性遗忘即意识恢复后，对受伤当时和伤前近期的情况不能记忆，多有头痛、头晕、疲乏无力、失眠、耳鸣、心悸、畏光、情绪不定、记忆力减退等症状，一般持续数日或数周，少数持续时间较长。

③神经系统检查多无明显阳性体征，脑脊液以及CT 检查无异常。

二、脑挫裂伤

临床表现：

①意识障碍：最突出症状之一，伤后立即发生，持续时间不定，与脑损伤轻重相关。

②头痛、恶心、呕吐：最常见的症状，疼痛可为局部或全头、间歇或持续，在伤后1～2周内最明显，以后逐渐减轻。

﹡轻型：13～15分，伤后昏迷时间＜20分钟；中型：9～13分，伤后昏迷时间20分钟～6小时； 重型：3～8分，伤后昏迷＞6小时，或在伤后24小时内意识恶化并昏迷＞6小时。

第二节 头皮损伤

一、头皮血肿 血肿类型 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿

二、头皮裂伤

可引起失血性休克，注意检查有无颅骨和脑损伤。

三、头皮撕脱伤

伤后失血多，易发生休克，应及时处理。

血肿位置 位于皮下组织 位于帽状腱膜与骨膜之间

位于骨膜与颅骨之间

张力大，可有波动感 软硬度

血肿范围

周边硬，中央软，无波动感 局限在头皮挫伤的中心 软，有明显波动感

可蔓延及全头、不受颅缝的限制

血肿的边缘不跨过颅缝

③生命体征变化：轻微和中度者多无明显改变，严重者可出现血压上升，脉搏徐缓，呼吸深慢，危重者出现病理呼吸。

④局灶症状和体征：伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍或体征，如瘫痪、失语等。 诊断：

临床表现＋CT ；腰椎穿刺检查脑脊液是否含血，可与脑震荡鉴别。

三、弥漫性轴索损伤

临床表现：

①意识障碍：伤后立即出现长时间的意识障碍（典型表现），与损伤程度成正比，多无伤后清醒期。

②瞳孔与眼球运动改变：部分患者单侧或双侧瞳孔散大，双眼向损伤对侧和向下凝视。 诊断标准：

①伤后持续昏迷（＞6小时）；②CT 显示脑组织撕裂出血或正常；③颅内压正常但临床状态差；④无明确脑结构异常的伤后持续植物状态；⑤创伤后期弥漫性脑萎缩；⑥尸检见特征性病理改变。

四、原发性脑干损伤

临床表现：

①意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。 ②瞳孔变化：双瞳不等、大小多变。

③眼球位置和运动异常：多累及动眼、滑车或展神经核，可导致斜视、复视和相应的眼球运动障碍。

④锥体束征和去脑强直：早期多表现为软瘫，反射消失，以后出现腱反射亢进和病理反射；严重者可有去脑强直，此为脑干损伤的特征性表现。

⑤生命体征变化：伤后立即出现呼吸功能紊乱，表现为呼吸节律不整，抽泣样呼吸或呼吸停止。 ⑥内脏症状：常见的有消化道出血和顽固性呃逆。 诊断：

单纯的原发性脑干损伤少见，常常与脑挫裂伤或颅内血肿同时存在，给诊断带来困难。多数病人的诊断需借助CT 、MRI 和脑干听觉诱发电位（BAEP ）。

五、下丘脑损伤

临床表现：

①睡眠、意识障碍： 多为嗜睡，严重者昏迷。

②体温调节障碍：前区损伤引起高温，后区损伤引起体温过低。 ③尿崩症：为常见症状，尿量每日4000ml 以上，尿比重＜1.005。

④消化道出血：为常见症状，表现为胃肠道粘膜糜烂出血，有的引起溃疡甚至穿孔。

⑤循环呼吸紊乱：外侧核和后核受刺激引起血压升高、心率加快，损伤时则产生相反的症状；后区损伤可引起呼吸减慢或停止。

⑥糖代谢紊乱：室旁核受损可引起血糖升高。 诊断：

主要依靠临床表现，CT 与MRI 检查可能发现异常密度影。

六、颅内血肿 硬外膜外血肿 硬外膜下血肿 比例 30%

40%

血肿部位 多在着力点同侧，冲击伤

多在着力点对侧，对冲伤 出血来源 脑膜中动脉、静脉，板障出血，静脉脑挫裂伤病灶出血，桥静脉撕断

窦出血 脑挫裂伤 轻 重 颅骨骨折

绝大多数

少数

临 床 表 现

蛛网膜下腔出血 较少，较轻 范围较广 头颅CT 梭形高密度影

新月形高密度影

七、脑内血肿

临床表现以进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿相似；CT 检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影。