远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣研究进展
李安军等.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣研究进展
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・综述・
远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣研究进展
李安军k2综述,施永彦2‘
审校
(1湖北中医学院针灸骨伤学院,湖北武汉430065;2郧阳医学院附属人民医院显微骨科,湖北十堰442000)
自Masquelet等…在1992年报道了腓肠神经营养血管轴型皮瓣的解剖学研究和临床应用以来,在小腿后方切取以远端为蒂的腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段以及足踝部创面的方法获得了广泛的应用,有大量的基础研究和临床应用文献见诸于专业杂志,这些文献对皮瓣的血液供应、静脉回流有了许多新的认识,并对临床应用方式进行改进,开发出了新的临床应用方法,现综述如下。
l远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣应用解剖学历史沿革
远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣是从小腿后方的远端蒂筋膜皮瓣的基础上演化发展而来的。一直以来,许多学者认为小腿后方皮肤筋膜的血液供应基础是直接皮动脉、肌间隙穿支和肌皮穿动脉旧。J。后来M锄chot【4o命名的腓肠外侧皮
动脉、腓肠中间皮动脉和腓肠内侧皮动脉被C咖∞k和
La岫H1认为是一种薪的动脉类型,称为筋膜皮动脉,与
在小腿下段胫后动脉和腓动脉的穿支(包括肌间隔穿支和肌皮穿支)一起,是正常情况下小腿后方皮肤筋膜血液供应的解剖学基础口J。但远端蒂的筋膜皮瓣掀起时,近端的血管均被切断结扎,对皮瓣的成活不起作用,其血液供应应该是完全来自于小腿下段穿血管和腓肠神经营养血管轴的吻合支,引发了对远端穿支血管研究的热潮。
1992年,Masqtlelet…通过局部血管的勰剖学研究,发现腓动脉有3—5个肌间隔穿支与腓肠神经的血管轴(腓肠浅动脉)相吻合,但以其最远端的穿支与腓肠神经的关系最密切,距离最近,提出切取远端蒂神经血管轴型皮瓣或神经皮瓣并应用于临床实践,宣告了神经营养血管皮瓣的诞生,丰富了人们对小腿后方皮肤筋膜血液供应来源的认识,但初期所切取的皮瓣面积均较小(最大5cm×3cm)。1994年,
NIlriT【61报道了远端蒂的腓肠浅动脉皮瓣,并指出腓动脉与
腓肠浅动脉的最远端吻合支位于外踝尖上5cm,成为其后的许多文献在设计皮瓣时的标准,也因此把这一皮瓣的修复范围限定在踝关节周围、跟部和足后l/3。1999年,NaKaji一
枷[7】,指出腓肠神经附近的小隐静脉营养血管对皮肤及筋
膜血供亦有作用,进一步丰富了人们对这一皮瓣的认识。同年,钟世镇聃1对这一皮瓣进行了详细的解剖学研究,并命名为腓肠神经营养血管皮瓣,在临床上推广应用。至此,这一‘[通讯作者】施永彦(1968一),男,博士,主要从事显微骨
科研究与临床。
万方数据
皮瓣基本定型。
但该皮瓣蒂部宽厚、转移不便和蒂部旋转点较高限制了皮瓣的修复范围,且携带的组织量少,不能满足局部骨髓炎死腔填塞需要。2001年,柴益民p1将该皮瓣远端宽厚的筋膜蒂解剖为细小的腓动脉最远端肌间隔穿支血管,方便转移,获得了成功。继2001年k
Fo啪【I引、2002年P弛8adLlu
均发现深层腓肠肌血管和腓肠神经营养血管之问也有交通
支相吻合(即肌皮穿支)之后,P嘲adu¨成功的切取了带肌
肉的远端蒂肌筋膜皮瓣用于修复伴有深部死腔的骨髓炎创面,由此提出了“皮神经肌瓣”概念,使这一皮瓣由筋膜瓣或筋膜皮瓣的类型向复合组织瓣的方向迈出了一大步。同年,张世民¨刘等研究了踝部的筋膜血管网,提出踝部的横向血管网和纵向血管丛的交汇吻合可以作为小腿远端后方逆行
筋膜皮瓣的血供来源。2003年,K鹪lli啪¨¨用超声多普勒定
位技术,以踝部肌腱间的细小穿支血管(血管口径≤0.5
姗)为蒂,成功切取小腿后方的筋膜皮瓣。
2005年,张发惠等¨4一纠在研究了腓肠神经营养血管皮瓣最远端的蒂部穿支时,发现腓动脉在发出最下方的肌间隔穿支之后,其终末支和延续的跟外侧动脉仍有一些穿支血管加入腓肠神经的纵向营养血管丛。也因此将腓肠神经营养
血管皮瓣的旋转点从外踝上5—7哪下移到外踝尖上2啪
(O一3cm),大大减少了皮瓣蒂部旋转造成的损失,使得皮瓣修复面积扩展到前足部。同年,宋一平H刮等通过解剖学,发现小隐静脉一腓肠神经营养血管皮瓣的营养血管和肌、骨、皮营养血管的同源性,设计了远端蒂的腓骨骨皮瓣应用于临床并获得成功,使得腓肠神经营养血管皮瓣由单一筋膜瓣或是筋膜皮瓣转变成了一个可以包含皮肤、筋膜、神经、肌肉、骨质的完全的复合组织瓣,可以修复小腿中下段至前足皮肤软组织损伤及骨髓炎空腔和骨不连等。张世民¨刊等也认为,从血供来源和皮瓣的构成上再称其为腓肠神经营养血管皮瓣已不合适,建议改为”远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣”,如果仅以穿支血管为蒂,可以称为”远端穿支蒂腓肠神经筋膜皮瓣”。
差于远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的静脉回流,经过10多年的研究,现在已基本达成共识:认为该皮瓣中有两套静脉回流系统,一为穿静脉;一为小隐静脉。穿静脉有l一2条,皮瓣的静脉血经皮瓣静脉血管网收集后,向蒂部汇集,经
穿静脉注入深静脉系统,是皮瓣静脉血回流的主要通路。皮瓣中的小隐静脉,经过张世民¨。。2¨的解剖、动物实验和临床
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研究,认为在远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣保留小隐静脉,非但无助皮瓣的静脉血回流,反而将足部的静脉血导入皮瓣,加重回流负担,影响皮瓣成活,因此建议在皮瓣的远端结扎小隐静脉,阻止血液倒灌,近年来的许多临床研究文献也证实了这一点旧埘】。但也有的文献提出了不同的看法啪。1,认为小隐静脉的存在与否对皮瓣的回流影响不大。2远端蒂腓肠神经营养皮瓣临床演变
小腿下段和足踝部由于特殊的位置和解剖学特点,发生创伤、溃疡的机会很多,而其后外侧的软组织往往得以保存,因此,远端蒂的腓肠神经营养血管皮瓣得到了广泛的应用。据估计,该皮瓣的出现,使得该部位的游离皮瓣应用减少了一半以上。随着该皮瓣基础研究的进展,lO多年来,其临床应用的方法也发生了许多重大改变。2.1旋转轴点
早期远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣强调皮瓣的旋转轴点应位于外踝尖上5cm左右的腓动脉最远端穿支部位哺。。J,以保证神经及周围血管与深部动脉的交通支不受破坏,这也是绝大多数报道所遵循的手术原则,但这也使得前足的修复受到了限制。张世民【121等从解剖学角度研究了踝部血管网对小腿远端蒂筋膜皮瓣的供血作用,认为依靠更远侧的外踝后动脉(外踝尖上2—3cm)和跟外侧动脉为供血轴点,同样能安全的切取远端蒂神经筋膜皮瓣,从而使旋转点下移,并在临床应用获得成功。李昶旧。等通过解剖学研究,发现外踝尖上7.5cm处的一组腓动脉肌间隔穿支较粗大,是营养小腿后外侧皮肤的优势穿支血管。宋一平¨副和孟宏㈣’等均证实了这一点。李自力p¨则更进一步将皮瓣的旋转点上移至外踝尖上8.O一8.5cm处,并保留此组粗大的穿支血管,借助于这组血管较高的供血压力,把皮瓣设计到胭窝区域,扩大了皮瓣的可用面积,使得该皮瓣能够修复足跟足底达跖趾关节水平。2.2蒂部切取
蒂部的切取随设计出发点的不同而有不同的形式。早期的蒂部大多为包含小隐静脉、腓肠神经、深筋膜和皮肤的全层组织蒂,虽然不会对皮瓣的血运造成损伤,但旋转后往往有一个不甚雅观的猫耳畸形,尽管有一部分在6个月到一年左右的时间可以萎缩而消失,不能消失的也可以通过再次手术整形的方式予以去除,但增加了患者的痛苦和经济负担而不易为人们所接受,因而设计了包含小隐静脉腓肠神经宽约3—5cm的筋膜组织蒂,以便包含链吻合的血管丛。但这一设计在转移缝合时常有压迫而影响血供,所以现在大都设计为水滴状或网球拍状,如此在旋转移位后皮桥架于旋转点和受区之间,缝合后能避免对筋膜蒂的压迫,保证皮瓣的血运m】。后期的穿支血管蒂仅包含穿支动静脉,转移起来更加方便,尽管不存在组织压迫问题,但要注意引流,防止术后血肿的压迫。
张世民¨刘等依据修复目的的不同,设计了3中不同的
万方数据
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瓣部切取形式。即岛状筋膜皮瓣、翻转筋膜皮下瓣和岛状肌筋膜瓣,分别应用于皮肤软组织缺损的修复、带血运的腓肠神经移植和骨髓炎骨缺损死腔填塞。宋一平【J刮等设计了带筋膜蒂或穿支血管蒂的腓骨骨瓣,在修复软组织缺损的同时亦可修复骨缺损和骨不连。2.4切取的面积
早期认为远端蒂的腓肠神经营养血管皮瓣仅能切取到小腿后方的中上l/3处,即只能在小腿下2/3切取。因为逆
行转移蒂部的折叠,损失了部分有效长度,限制了该皮瓣的
修复范围。许多学者对该皮瓣的血供规律进行研究,试图扩大皮瓣的切取面积。张世民¨刮等通过研究,将皮瓣的旋转点下移,借蒂部折叠损失长度的减少来扩大皮瓣的修复面积。李自力p¨等通过寻找口径较粗大的穿支血管,增加血管供血的压力,扩大血管的灌注能力来扩大切取的面积。和张世民一样,成功的把该皮瓣的修复范围扩展到了跖趾关节平面。王肃生¨纠等则根据自己的研究,提出了扩大该皮瓣切取面积的要点,包括(1)增加皮瓣的筋膜蒂宽度,不少于4
—5
cm;(2)腓肠内外侧皮神经都保留在皮瓣内;(3)把小隐静
脉包含在皮瓣内;(4)保证蒂部的宽松,施行开放隧道并根据创面位置选择适合的旋转方向和旋转点,供区创面植皮打包和术后包扎以避免蒂部受压,切取了面积达26cm×12cm
的皮瓣并获得成功。2.5腓肠神经处理
绝大多数文献都主张将腓肠神经和皮瓣一起转移以牺牲供区。NuriT【61等提出远端蒂的腓肠神经营养血管皮瓣可以把腓肠神经分离出来留在原位,并指出可以重建感觉功能。但其后的文献认为这种做法会减少皮瓣的成活率而没有得到推广“引。以后的许多作者Ⅲ埘’在修复足跟等易遭受摩擦部位时,常将腓肠神经与受区的神经(胫神经或其足底分支,隐神经)等进行端端吻合或端侧吻合,希冀重建摩擦区的保护性感觉并获得了成功。2.6小隐静脉处理
通常认为应该将小隐静脉包含在皮瓣之中,如将其从皮瓣中分离出去,则将损伤血管丛,影响皮瓣的血液供应。张世民¨。-2¨等通过解剖、实验及临床研究,提出浅静脉于在远端蒂皮瓣中有害无益,应在蒂部予以结扎,防止静脉血的倒灌。结扎部位最好在浅深静脉交通支的远侧,一能阻断静脉血的倒灌,二能保留该交通支,有利于皮瓣的静脉血由浅人深的回流,这一观点也被国外学者所接受,但他并没有指出具体在何处结扎静脉。倪东亮Ⅲ3认为应在踝上2.5cm处结扎小隐静脉,才能达到不影响皮瓣的血液供应,又能阻断足踝部的血液回流对皮瓣的双重灌注。同时,作者还比较了小隐静脉结扎和将小隐静脉与受区血管吻合消除皮瓣双重灌注的优缺点,指出了吻合血管在临床实践中存在的实际困难,认为在同等的条件下,小隐静脉的处理以结扎为最简便有效的方法。田万成∽】在临床上采用在交通支的近端结扎小隐静脉,也取得了理想的结果。张发惠∞3等通过解剖学研究和l临床应用后认为,远端蒂的腓肠神经、小隐静脉筋膜
2.3瓣部切取
李安军等.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣研究进展
和疫肤的血管同源,外踝尖上3—4锄处存在小隐静脉浅深
[2]交通支,以此交通支为旋转点设计皮瓣,在不结扎小隐静脉的情况下,可以改善皮瓣的静脉回流。2.7皮瓣切取后供区处理
[3]现在对皮瓣供区的处理越来越重视。认为在完美修复创面的同时,还应该注意减少供区的功能丧失,尽量保存一个比较美观的外形,减轻患者的心里嫌恶感。因此,对不同[4]
原因、不同病程的创面修复后遗留的供区应有不同的处理原则。李荣文怛¨等通过自己的临床实践,认为对多种原因造成的慢性皮肤软组织缺损修复后供区的宽度如小于6
cm,
可以直接闭合;急性皮肤软组织缺失的病历,如果修复后遗[5]
留的创面宽度小于6cm,可以在7天后肿胀大部消退后直接缝合,不能满足上述条件的可以I期或是缝合后Ⅱ期植皮,[6]
以尽可能减少供区的瘢痕,保持小腿美观。3远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣优缺点
[7]
一般认为远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣血供可靠、安全,游离皮瓣的手术操作简单,皮瓣的血管蒂恒定,能带较长的蒂,静脉回流比较充分,不牺牲主干动脉和神经,旋转范围大,可以修复小腿、踝部、足跟以及足背等处的创面,修复后修复效果好,术后恢复快,皮瓣的质地厚薄适合,外观好,耐[8]
磨,术后足背外侧的感觉障碍区几个月后有不同程度的恢复。供区的修复简单、快,不影响供区的功能是其主要优点。
[9]Christof
Meyerml等认为该皮瓣是修复老年性和有血管疾病
的患者下肢软组织缺损的好方法。张世民Ⅲ1等也总结了这一皮瓣的优缺点,优点与前面所述大体相似,认为可能形成痛性神经瘤、皮下脂肪厚的患者可能需要二次整形、影响下[10]
肢美观和静脉回流相对不足是其主要缺点。4展望
远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣在修复小腿远段,足踝部的创伤已经得到了广泛的应用并有不少改进,从不同程度上提高了临床疗效。但对于新近开展的远端蒂腓肠神经营养血管复合组织瓣切取肌瓣的厚度、宽度以及骨瓣、旋转点下移后的临床应用方面,尚缺大宗的病例报道,对其存在的问题,还没有完全认识清楚。另外,该皮瓣的静脉回流相对不PL他
1J
足导致术后并发症的问题还没有完全解决,旋转点以下皮瓣的血液回流所受的影响、有血管病变的患者、糖尿病患者和蒂部有损伤患者对该皮瓣应用研究尚不深入,期待进一步深坞1J入研究和积累临床经验。[关键词】腓肠神经营养血管皮瓣
[中图法分类号]R651.3
[文献标识码】B
H1J【文章编号]
1006—9674(2009)06—0653—04
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