社区发生的个案调查表
社区发生的食品安全事故个案调查表
第一部分 基本信息
1. 被调查对象类别(根据临床信息调查结果进行判定): 疑似病例□ 可能病例□ 确诊病例□ 非病例□
2. 姓名: 3.性别:男性□ 女性□ 4.出生日期:年月(年龄: 岁) 5. 职业: 6.家庭住址: 7. 电话:
第二部分 临床发病及治疗信息*
8. 从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状?是□ 否□(跳转至问题15)
9. 发病时间:月日时(如不能确定几时,可注明上午、下午、上半夜、下半夜) 10. 首发症状:
11. 是否有以下症状(调查员根据附表1访谈结果设计以下症状,对以下列出的疾病相关症状进行询问,并在“□”中划√,如果症状仍在持续,编码填写999)
13. 是否采样:否□ 是□,采样时间月日时 样本名称 检验指标 检验结果 14. 医院诊断: 医院用药: 药物治疗效果
15. 是否自行服药 否□ 是□,药物名称:
第三部分 饮食暴露信息
16. 发病前天进餐情况及同餐者情况
史,可直接在该表末进行追加)
17. 您认为哪一个餐次或哪一种食品可能造成您这次发病? 餐次(可直接填写序号): 食品名称:
第四部分 其他可疑暴露信息
18. 发病前与已知病例接触?无□ 有□ 如有则填写: 18.1姓名: 18.2地址: 18.3联系电话: 18.4接触时间:年月日时分
19. 发病前外出史:无□ 有□ 19.1外出时间:年月日 19.2地点:
20. 发病前是否参加了某项或多项集体活动(集体活动包括婚礼、聚餐或宴会、野餐活动、表演、展览会、商品交易、学校活动等等)?否□ 是□(如“是”填写下表) 活动名称
活动时间 (年/月/日)
活动地点
参加 供餐方式
参加者中
人数 1围餐2自助餐3外送4自带
病例人数
5其他(注明)
21. 发病前特殊机构到访史:无□ 有□(如“有”应注明有关情况) 到访机构 是否有类似疾病暴发 联系人及
22. 是否饲养宠物和家禽畜:否□ 是□,动物名称 23. 发病前一周饮用水来源:
23.1市政供水:否□ 是□ 处理方式:烧水□ 生水□ 23.2自备井水:否□ 是□ 处理方式:烧水□ 生水□ 23.3未经处理的河水、池塘水、湖水、山泉水:否□ 是□ 23.4瓶装水:否□ 是□ 品牌:
24. 近期当地的特殊情况(如集中灭四害、农田喷洒农药等): 25. 近期免疫接种情况:无□ 有□
26. 是否还有其他经口接触(如成人吸烟,儿童吮指、咬奶嘴等):无□
被调查人签名: 调查人员签名:
调查日期: 年 月 日
有□