支气管肺炎护理计划
“中央广播电视大学人才培养模式
改革和开放教育”
甘肃广播电视大学开放教育
护理学专业(专科)
毕业作业
作 业 题 目 支气管肺炎患者的护理计划 姓 名 黎亚平 学 号 [1**********]68 指 导 教 师 张玉华 完 成 日 期 2013年3月 分 校 定西分校
护理计划评分标准
支气管肺炎患者的护理计划
科别:内科 病室:1 床号:3 病案号:130000005 入院时间:2013年2月28日 一.一般资料
姓名:栾芝兰 性别:女 年龄:71岁 民族:汉族 籍 贯:甘肃陇西 婚姻:已婚 职业:农民 信仰:无 文化程度:文盲 资料来源:陇西县权家湾乡卫生院
入院方式:扶入 可靠程度:可靠 病例记录日期:2013年2月28日 入院诊断:支气管肺炎。 二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过
1.主诉:咳嗽、咳痰半月,加重伴胸闷、呼吸困难2天。
2.现病史:患者于入院前半月余无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳嗽无明显规律,阵发性发作,咳白色粘液痰,不易咳出,无血丝,无明显发热、盗汗,无乏力纳差,无气促,发病后曾自服感冒药(具体药名及剂量不详)治疗,病情未见明显好转,且逐渐加重,近两日来出现胸闷及呼吸困难。 (二)现在身体状况
1.饮食情况:正常进食。 2.饮水情况:正常进水。 3.大便情况:未解大便。 4.小便情况:小便两次。 5.睡眠情况:可。
6.自理程度:完全可以自理。 (三)既往身体状况
1.既往病史:平素体健,否认伤寒、肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤史,无药物、花粉及食物过敏史。预防接种史不详。
2.家族史:父母均健在,家庭成员均体健,否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。 3.过敏史:无食物及药物过敏史。 4.嗜好:无特殊不良嗜好。 (四)心理社会状况
1.人格类型:(请在相应的选项上划“√”)
独立√/依赖 紧张√/松弛 主动/被动√ 内向√/外向 2.精神情绪状态:神志清楚,精神可。 3.对疾病和健康的认识:尚可。
4.医疗费用支付形式:新型农村合作医疗。 5.适应能力(病人角色):可。 6.住院顾虑:无。
7.主要药物治疗(原则与药物名称): (1)头孢曲松钠、磷霉素:控制感染; (2)氨茶碱:解除支气管痉挛; 三.与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
1. 门诊X线片示:肺部感染,肺气肿。
2.血常规示:WBC 16.9×109/L;RBC 4.13×1012/L; HGB 130.00g/L;PLT 210×109/L;Lymph 8.8×10/L。
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血常规化验结果显示有明显感染迹象。 四.体格检查(主要阳性体征)
测体温38.6℃,发育正常,营养中等。自动体位,步入病室,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。咳嗽、咳痰明显伴胸闷及呼吸困难,咽部稍充血双侧扁桃体不肿大,无脓苔及溃疡,双肺呼吸音稍增粗。 五.目前主要治疗及护理
治疗上:以控制感染,解除支气管痉挛、祛痰止咳,及支持对症等治疗为主。 护理上:患者保持呼吸道通畅,吸氧,有效缓解患者缺氧症状,指导病人有效排痰,遵医嘱给药,密切观察病情变化。
六.护理计划单
七.护理记录
八.出院指导
病因诱因:季节变换时注意添衣保暖,避免感冒。
临床表现:注意有无感冒发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难等症,并及时就医。 主要治疗:注意保暖,适时就医。 用药指导:可口服适量抗菌药,预防感染。
饮食指导:仍要忌食辛辣刺激性食物。饮食要高营养,清淡。 功能锻炼:出院后逐步加强呼吸功能锻炼。进行有氧运动。 休闲指导:忌烟、酒。远离人群集中及空气污浊地区。 疾病预防:平时生活、工作中注意个人卫生,保持环境清洁。 自我调节:保持良好心态。