右心衰竭诊断和治疗中国专家共识

右心衰竭诊断和治疗中国专家共

识

中华医学会心血管病学分会,中华心血管病

杂志编辑委员会

来源: 《中华心血管病杂志》

2012年6月第40卷第6期

1 前言

右心在相关疾病的发生､发展及预后中发挥着重要的作用｡多种心肺疾病可影响右心功能,导致右心衰竭,而右心功能又是多种心肺疾病转归和预后的重要决定因素｡右心衰竭的发病率､患病率､病残率和病死率均很高,是严重危害人类健康的疾病之一｡

目前国内外尚未制定专门的右心衰竭诊断和治疗指南或专家共识｡2009年加拿大心血管病学会发布了《加拿大心血管病学会2009心力衰竭更新共识》,将右心衰竭诊断和治疗的内容作为独立的章节列出｡2007年中国《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》没有涉及右心衰竭的诊断和治疗｡

2010年中国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》中包含了急性右心衰竭的内容,介绍了急性右心衰竭的病因､病理生理､临床表现､诊断和鉴别诊断,并分别介绍了右心室梗死､急性大块肺栓塞､右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭的治疗｡

本共识由中华医学会心血管病学分会授权制定｡写作组专家来自中华医学会心血管病学分会､中华医学会胸心血管外科学分会､中华医学会呼吸病学分会,制定共识的专家包括中华医学会心血管病学分会常务委员､心力衰竭学组和肺血管病学组主要成员及相关专家,本共识通过了中华心血管病杂志编辑委员会的审核｡

本共识首先对右心衰竭的诊断和治疗

进行了总体阐述,然后分别介绍了几种主要基础疾病所致的右心衰竭,旨在为我国右心衰竭的诊断和治疗提供科学建议,进一步提高我国右心衰竭的诊断和治疗水平｡

本共识沿用国际通用的推荐类别和证据等级的表述方式｡推荐类别:I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益､有用和有效｡II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点,其中IIa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效,IIb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效｡III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效,在有些病例中可能有害,不推荐使用｡证据水平的分级:A级为证据来自多项随机对照临床试验

或多项莶萃分析｡B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究｡C级为专家共识和(或)证据来自小型研究｡因为右心衰竭诊断和治疗的循证医学证据有限,所以本共识仅对有明确证据的诊治措施提供了推荐级别和证据水平｡

2 右心衰竭的定义和流行病学

2.1 右心衰竭的定义

右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和(或)舒张功能障碍,不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征｡右心衰竭的诊断至少具备两个特征:(1)与右心衰竭一致的症状和体征;(2)右侧心脏结构和(或)功能异常,或有右侧心内压增加的客观依据1｡根据右心衰竭发生和发

展的过程,可分为慢性右心衰竭和急性右心衰竭｡

2.2 右心衰竭的流行病学

1. 发病率和患病率:我国右心衰竭的患

病率尚无流行病学数据｡据美国健康中心网站报道,估计右心衰竭的患病率为,与左心衰竭相当｡特发性肺动脉高压发病率为2.5/100万~4.0/100万2｡2007年北京地区先天性心脏病总体的患病率为0.82%,活产儿的患病率为0.67%3,估计我国有先天性心脏病患者约200万例,并且以每年超过10万例的速度增长｡先天性心脏病患者中约有30%并发不同程度的肺动脉高压4｡76%的结

缔组织病相关性肺动脉高压继发于系统性硬化症5,后者的患病率为19/10万~75/10万,其中10%的患者发生肺动脉高压6｡美国肺血栓栓塞症的发病率为0.05%,每年约有60万新发病例7｡急性肺血栓栓塞症患者2年内有3.8%发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压8,每年美国有2500例新增病例｡我国40岁及以上人群慢性阻塞性肺病(COPD)的总体患病率为8.2%9｡我国成人慢性心力衰竭的患病率为0.9%,前3位病因分别为冠心病(45.6%)､高血压病(12.9%)和风湿性心瓣膜病(18.6%),冠心病和高血压病的发病率仍有上升趋势10,左

心疾病所致慢性心力衰竭可进一步发展为肺动脉高压和右心衰竭｡由此可见引起右心衰竭基础疾病的发病率和患病率均较高,估计我国右心衰竭也具有较高的发病率和患病率｡

2. 危险因素:各种类型的肺动脉高压,如

动脉性肺动脉高压(PHA)､左心疾病相关性肺动脉高压､肺部疾病和(或)低氧相关性肺动脉高压､慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及机制不明和(或)多种机制所致的肺动脉高压均可导致右心衰竭｡高原相关性疾病如急性高原肺水肿､亚急性高原病､慢性高原病等均可导致肺动脉高压

和右心衰竭｡肺血栓栓塞症患者死因多为右心衰竭｡

各种心血管疾病引起的左心衰竭均可导致右心衰竭｡

引起左心衰竭的原因主要包括冠心病､高血压病和风湿性心瓣膜病等｡右心室心肌梗死､致心律失常性右心室心肌病(AVRC)､右心室心肌致密化不全､心肌浸润､心肌炎､代谢性疾病等均可导致右心衰竭｡ COPD也是慢性右心衰竭的常见病因｡另外,过度肥胖､阻塞性睡眠呼吸暂停､结缔组织病､脓毒血症､心脏手术､正压机械通气､左心辅助装臵的使用､心脏毒性药物(博来

霉素､胺碘酮､甲氨蝶呤)等均可导致右心衰竭｡

3. 预后:由于病因不同､个体遗传背景

不同,右心衰竭预后差异很大｡右心衰竭是左心衰竭不良预后的独立预测因素｡

3 右心衰竭的病因

任何导致心血管结构和(或)功能异常,损害右心室射血功能和(或)充盈能力的因素都可引起右心衰竭｡从临床与病理生理角度其病因可分为二类:(1)右心室压力超负荷和(或)容量超负荷;(2)右心室心肌自身病变｡

3.1 右心室压力超负荷和(或)容量超负荷

1. 右心室压力超负荷:

1. 肺动脉高压是引起右心室压力

超负荷的常见原因(包括2008

年DanaPoint肺动脉高压临

床分类的五大类疾病11,见有

关肺动脉高压指南)｡

2. 右心室流出道梗阻(双腔右心

室､漏斗部肥厚､肺动脉瓣狭

窄)､肺动脉狭窄､体循环化

右心室等｡

2. 右心室容量超负荷:

1. 三尖瓣关闭不全､肺动脉瓣关

闭不全等右心瓣膜病｡

2. 房间隔缺损､肺静脉异位引流

､瓦氏窦瘤破入右心房､冠状

动脉-右心室或右心房瘘等先

天性心脏病｡

3. 其他,如类癌晚期,尤其是合并

肝转移时,类癌细胞分泌并释放

生物活性物质累及心脏时常引

起右侧心脏瓣膜和心内膜病变,

导致右心室容量超负荷和右心

衰竭12｡

某些复杂的先天性心脏病如畸形､法洛四联征､右心室双出口合并二尖瓣闭锁､大动脉转位等,可同时存在右心室压力和容量超负荷｡

3.2 右心室心肌自身病变

1. 右心室心肌梗死:右心室心肌梗死很

少单独出现,常合并左心室下壁梗死,发生率为20%~50%,其中约10%的患

者可出现明显的低血压13｡右心室心肌缺血､损伤､坏死均可引起右心室功能降低,导致右心衰竭｡

2. 右心室心肌疾病:

1. 心肌病:右心功能障碍虽然是的

常见病理过程,佴表现出右心衰

竭症状的患者并不多见(6%)14

｡限制型心肌病(RCM)累及右

心室时也可使右心室舒张功能

下降,导致右心衰竭｡

2. 心肌炎:心肌炎累及右心室时也

可以引起右心衰竭｡

严重感染:可引起心肌损伤,大约50%严重败血症和脓毒性休克患者同时伴随左心室收缩功能低下15,部分患

者出现右心室功能障碍｡

4 右心衰竭的病理生理学与发病机制

4.1 右心衰竭的病理生理学

正常右心室结构复杂,其心腔呈一个不规则的几何体,侧位呈三角形,横切位呈新月形,而左心室相对形态规则,呈椭圆形｡右心室室壁心肌厚度为2-5mm,左心室室壁心肌厚度为7~11mm｡由于右心室的解剖和生理学特点,其对容量负荷的变化适应性较强,对压力负荷的变化适应性较弱｡而左心室对压力负荷的变化适应性强,对容量负荷的变化适应性弱,因此容量和压力超负荷对左､右心室会引起不同的心脏病理改变16｡慢性压力超负荷导致右心室进行性肥厚,右心室缺血和扩张,心肌收缩力下降;

慢性容量超负荷导致右心室扩大,三尖瓣环扩张,三尖瓣关闭不全,同时右心室压力增高使室间隔向左偏移,右心室肥大挤压左心室,左心室舒张受限,导致左心室舒张末期压和肺小动脉嵌顿压升高,加重右心室的后负荷,进一步使右心室功能恶化｡右心室心肌自身病变可导致心肌收缩和(或)舒张功能障碍,右心室压力上升速度(dp/dt)降低和右心室舒张末压力增加,导致右心衰竭｡

4.2 右心衰竭的发病机制

1. 神经内分泌系统过度激活:神经内分

泌系统过度激活在右心衰竭的发生发展过程中,占有重要地位｡目前有关神经内分泌系统过度激活导致右心衰竭发病机制的研究较少,推测与

左心衰竭的发生机制相似,各种活化的神经内分泌因子作用于心血管系统,引起右心室心肌重构､水钠潴留等,继而导致右心衰竭｡

2. 心室重构:心室重构是心力衰竭发生

发展中最主要的发病机制之一,包括结构､功能以及基因表型等一系列改变17,引起右心室肥厚､右心室心肌纤维化,右心室扩张等右心室重构表现,右心功能下降,最终导致右心衰竭｡

3. 心肌细胞凋亡:右心室心肌细胞凋亡

增加是右心衰竭的重要发病机制18｡右心室心肌细胞凋亡使心肌细胞大量丧失,当心肌细胞数量减少到一

定程度,必然会导致右心衰竭｡

4. 基因表达的异常:基因的选择性表达

及表达异常可涉及心肌细胞结构和功能等方面,通过调控心肌重构､心肌细胞增殖与凋亡及心肌细胞功能等,影响右心衰竭的发生发展过程19｡

5. 细胞因子的作用:多种细胞因子以及

细胞因子间相互作用,并与神经激素系统相互影响,促进右心衰竭的发生发展｡

6. 炎症反应:炎症反应是右心衰竭的发

病机制之一,贯穿右心衰竭的发生发展全过程20,21｡

7. 氧化应激:一定范围内的氧化应激对

心肌细胞造成的损失是可以恢复的,但是超过一定限度,可导致心肌细胞凋亡或坏死,导致右心功能的下降,继而发生右心衰竭22｡

5 右心衰竭的临床表现

右心衰竭临床主要表现为体循环静脉淤血和右心排血量减少的症状和体征｡

5.1 症状

1. 呼吸困难:较常见｡由于右心功能障

碍,右心排血量减少,导致氧合减少,血氧饱和度下降,运动耐量降低,并可导致左心排血量减少｡继发于左心功能不全的右心衰竭患者,因肺淤血减轻,可能反而会减轻患者右心衰竭后呼吸困难｡分流性先天性心脏病或

肺部疾病所致的右心衰竭,也均有明显的呼吸困难｡

2. 消化道症状:因胃肠道和肝脏淤血可

引起上腹饱胀､食欲不振､恶心､呕吐及便秘等症状｡长期肝淤血可以引起黄疸､心原性肝硬化的相应表现｡

3. 心悸:右心衰竭患者,由于交感神经系

统过度兴奋､缺氧､心肌重构等,导致自主心脏节律紊乱,表现为心率加快和各种心律失常｡AVRC:可引起严重的室性心律失常｡

5.2 体征

1. 原有心脏病的体征｡

2. 右心室增大:心前区抬举性搏动,心率

增快,胸骨左缘第3､4肋间舒张早期奔马律,三尖瓣区收缩期反流性杂音,吸气时增强｡肺动脉高压时可有肺动脉瓣第二音增强,并可出现胸骨左缘第2､3肋间的舒张期杂音(杂音)｡

3. 肝脏肿大:重度三尖瓣关闭不全时,可

发生肝脏收缩期扩张性搏动｡持续慢性右心衰竭可致心原性肝硬化,此时肝脏触诊质地较硬,压痛可不明显｡

4. 颈静脉征:颈静脉压升高,反映右心房

压力升高｡颈静脉充盈､怒张､搏动是右心衰竭的主要体征,肝颈静脉反流征阳性则更具特征性｡

5. 水肿:先有皮下组织水分积聚,体质量

增加,到一定程度后才出现凹陷性水肿,常为对称性｡水肿最早出现在身体最低垂部位,病情严重者可发展到全身｡

6. 胸水和腹水:系体静脉压力增高所致

｡大量腹水多见于三尖瓣狭窄､三尖瓣下移和缩窄性心包炎,亦可见于晚期心力衰竭和右心房血栓堵塞下腔静脉入口时｡

7. 心包积液:少量心包积液在右心或全

心衰竭吋并不少见｡

8. 晚期患者可有明显的营养不良､消

瘦甚至恶病质｡

6 右心衰竭的相关检查

6.1 心电图

心电图对右心衰竭诊断虽无特异性,但可提示右心房扩大､右心室肥厚,明确心律失常｡急性肺血栓栓塞症､肺动脉高压､肺动脉瓣狭窄､右心室心肌梗死､多种累及右心的心肌疾病等均具有相应的心电图改变｡

6.2 X线胸片

X线胸片可显示导致右心衰竭的基础疾病表现｡右心衰竭时X线征象可表现为心脏增大,主要以右心房､右心室为主｡可有腔静脉和奇静脉扩张､肺动脉段突出､胸腔积液｡如有近期X线胸片对比,则可发现肺血较右心衰竭前减少｡继发于左心衰竭者还存在左心增大､肺淤血､肺水肿等

征象｡由于上述普通X线征象常晚于临床体征,故判断有､无右心衰竭应密切结合临床资料｡

6.3 超声心动图

超声心动图可了解心脏的结构､功能,是否存在先天性心血管异常,估测肺动脉收缩压,是筛查右心衰竭病因和监测病情的重要手段｡多普勒组织显像(TDI)測定的三尖瓣瓣环收缩期位移(TAPSE)､右心室收缩和舒张末期面积变化分数(FAC)以及心肌做功指数(MPI,又称Tei指数)等指标是目前评价右心室整体功能的重要指标,不受心率､右心室形状､前后负荷等因素影响｡实时三维超声(RT-3DE)可以实时､全面地观察心脏的解剖结构,测得的右心室射血分数,

在容积测读上不依赖于形状假定,其准确性甚至可与心脏磁共振子维成像媲美23｡

6.4 放射性核素显像

放射性核素心室造影包括首次通过法核素心室造影和平衡法核素心室造影两种方法｡前者可以将左､右心室分开,通过测定心室腔内收缩期､舒张期放射性计数变化来了解右心室功能,不受右心室形态影响,被认为是测定右心功能的可靠方法｡后者可形成一个综合心动周期图像,这些图像的时间-放射性的曲线即代表心室的容积曲线｡可以将以上两种方法相结合,利用首次通过法核素心室造影将左､右心室分开,利用平衡法核素心室造影评估右心室收缩和舒张功能,主要评价指标包括右心室收缩末期

容积､右心室舒张末期容积､右心室射血分数､右心室高峰充盈率和高峰充盈时间等｡目前门控核素心血池断层显像正处于临床试验阶段,将心脏各层面图像叠加,从而获得立体的三维图像,提高了诊断的准确性24,25｡有研究表明右心室心肌灌注显像和心肌代谢显像也可用于评价右心功能,有良好的发展前景｡

6.5 心脏磁共振成像(MRI)

心脏MRI是评价右心功能的最重要方法,可直接评估右心室大小､质量､形态和功能26｡心脏MRI检测的右心功能主要指标包括右心室收缩末容量､右心室舒张末容量､右心室射血分数､右心室壁厚度､右心室心肌质量､右心室心肌质量指数等

｡

6.6 右心导管检查

右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准,还能得到反映右心功能的参数:

1. 右心房､右心室压力和血氧饱和度;

2. 上下腔静脉压力和血氧饱和度;

3. 肺动脉压力和血氧饱和度;

4. 右心排血量和心指数;

5. 肺血管阻力;

6. 肺毛细血管嵌压(PCWP)｡

上述参数可较为准确地了解右心的功能和前后负荷状态｡对于右心衰竭患者,右心导管检查的目的:

1. 确诊患者是否存在肺动脉高压,鉴别

肺动脉高压是毛细血管前或毛细血

管后肺动脉高压;

2. 鉴别是否存在左向右分流的先天性

心脏病;

3. 检测心输出量和肺血管阻力;

4. 进行急性肺血管扩张试验,指导肺动

脉高压患者的治疗;

5. 肺动脉髙压患者疗效的判断;

6. 监测PCWP,指导危重心力衰竭患者

的抢救和治疗｡

右心导管检查的绝对禁忌证:

1. 三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣;

2. 右心肿瘤和(或)血栓;

3. 三尖瓣或肺动脉瓣受累的感染性心

内膜炎｡

相对禁忌证:

1. 严重低氧血症;

2. 不能平卧;

3. 低血压;

4. 严重心律失常;

5. 凝血功能障碍;

6. 近期臵入起搏导线｡

右心导管检测右心压力的正常参考值见表1｡

6.7 六分钟步行距离试验(6MWT)

6MWT量化评价肺动脉高压､

慢性心

力衰竭患者运动能力､生活质量最重要的检查方法之一｡比其他步行试验操作简单,患者容易接受,且能反映患者心功能状态｡巳作为主要终点应用于一系列临床试验,该检查也可以预测肺动脉高压患者的预后27｡

6.8 心肺运动试验(CPET)

CPET可以评价人体运动状态下的心肺功能｡CPET可鉴别呼吸困难和运动受限的原因,以正确诊断右心衰竭的病因,可提供客观指标判断患者运动能力的受损程度,用于评价慢性心力衰竭患者的严重程度,对预后判断有一定的价值｡峰值摄氧量(VO2peak)､CO2通气当量(VE/VCO2)和无氧阈值都是判断慢性心力衰竭患者预后的

指标28｡CPET还可评估右心衰竭的治疗效果,评估心脏移植的治疗时机,当患者VO2peak≤14ml/min`kg时29,可推荐行心脏移植治疗｡另外,CPET还可指导医师为右心衰竭患者制定康复治疗的运动方案｡

6.9 血清标志物

B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平升高与右心扩大和功能不全密切相关,并可用于急性肺血栓栓塞症和肺动脉高压的危险分层｡右心衰竭时患者室壁张力增高,氧耗增加,冠状动脉供血减少,导致右心缺血或者发生微梗死,继而引起肌拜蛋白水平升高｡

7 右心衰竭的诊断､鉴别诊断和分期

7.1 诊断

目前尚无国际公认的右心衰竭诊断标准｡考虑这一因素并参考部分国家的建议1专家委员会建议采用下述标准｡

1. 存在可能导致右心衰竭的病因｡其

中最重要的是存在左心衰竭､肺动脉高压(包括0COPD所致者)､右心室心肌病变(包括右心室梗死､限制性病变和ARVC等)､右侧瓣膜病变和某些先天性心脏病｡

2. 存在右心衰竭的症状和体征｡症状

主要是活动耐量下降､乏力以及呼吸困难｡体征主要包括颈静脉压增髙的征象､肝脏扩大､外周水肿以及这些体征的组合｡

3. 存在右心结构和(或)功能异常以及心

腔内压力增高的客观证据｡这些证据主要来自影像学检查,包括超声心动图､核素和磁共振等｡右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据｡

4. 急性右心衰竭可根据引起右心衰竭

的疾病〖如急性肺血栓栓塞症或急性右心室梗死)导致急性发作的低血压和休克而诊断｡

鉴于相当多数的右心衰竭并发于左心衰竭,所以目前用于心功能不全的评价方法30,31,除专门针对左心衰竭者外,基本都可以用于右心衰竭的评价｡其中Ⅰ类推荐为:评价导致右心衰竭的心脏疾病和非心脏疾病;药物滥用以及其他可导致右心衰竭的治

疗措施(如化疗);患者日常活动能力的评价(6MWT);容量状态､体位血压改变､身高､体质量和体表面积;常规血液和生化检查;12导联心电图;彩色多普勒超声心动图､X线胸片等影像学检查｡IIa类推荐为:运动心肺功能检査;放射性核素显像;心脏MRI;血气;呼吸睡眠监测;风湿免疫系统疾病诊断检査;心内膜心肌活检(对怀疑某些特异诊断需要时);怀疑急性心力衰竭但诊断不明确时检测BNP或NT-proBNP｡Ⅲ类推荐为:不推荐常规使用心内膜心肌活检或测定循环儿茶酚胺｡

7.2 鉴别诊断

右心衰竭的症状不具特异性,可出现于左心功能不全或其他疾病状态,鉴别主要依

靠右心衰竭的体征和其他相应检查｡要注意临床上经常同时出现左､右心系统的衰竭,其症状有时难以区分｡右心衰竭的鉴别诊断主要是体循环淤血征象的鉴别诊断｡颈静脉怒张需除外由于腔静脉系统疾病(如上腔静脉综合征等)所致｡肝脏扩大需与原发肝脏疾病或其他原因引起的肝脏扩大相鉴别｡外周水肿的鉴别比较复杂,需要鉴别各种可能导致水肿的原因,如肝脏疾病,肾脏疾病,低蛋白血症,甲状腺功能减低,腔静脉或下肢静脉疾病,药物作用(如钙拮抗剂)等｡浆膜腔积液(腹水､胸腔积液等)虽可能由右心衰竭所致,但需要鉴别可能引起这些征象的其他原因｡在上述鉴别诊断中,存在引起右心衰竭的疾病和右心衰竭的直接

客观证据是诊断的关键｡应注意有些外周淤血的征象可由包括右心衰竭在内的多种原因所致,如下肢水肿是右心衰竭的表现,但也可由同时存在的低蛋白血症和肝肾功能异常所致｡

在右心衰竭的鉴别诊断中,缩窄性心包炎是一个特别要注意的问题｡由于增厚心包的限制,患者可以出现与右心衰竭(特别是限制型心肌病)相似的临床表现｡但其疾病本质不是右心室的衰竭｡虽然部分患者可提供心包炎的病史,检查中可有一些血液动力学方面的细微不同,如左右心室充盈压差一般小于5mmHg(1mmHg=0.133kPa),肺动脉压一般低于50mmHg,右心室舒张期平台压至少为右心室收缩峰压的1/3｡

但目前鉴别的主要方法还是依赖影像学(CT,MRI等)发现增厚的心包对心室舒张的限制｡彩色多普勒超声心动图(包括经食管超声心动图)不但可发现增厚的心包,还可了解其限制的情况以及有无肺动脉高压｡与缩窄性心包炎的鉴别对判断患者预后及是否可手术治疗有重要意义｡

急性右心衰竭须与其他休克状态鉴别,特别是由于左心泵衰竭所致的心原性休克,存在左心系统疾病以及相应的左心功能检查可以用于鉴别｡当左心疾病或其他休克情况无法解释时,应想到急性右心衰竭并做相应检查｡

7.3 分期

右心衰竭可依据类似左心衰竭的分期

划分为4个阶段32｡

1. 阶段A:有右心衰竭高危因素,无心脏

结构性变化及右心衰竭症状和体征｡

2. 阶段B:出现可导致右心衰竭的心脏

结构性变化,但无右心衰竭症状｡

3. 阶段C:出现可导致右心衰竭的心脏

结构性变化,伴有体液潘留､运动耐量下降､疲劳､心悸等右心衰竭的症状和(或)体征｡

4. 阶段D:难治性右心衰竭,虽积极治疗,

休息时也出现严重症状｡

8 右心衰竭的治疗

8.1 治疗原则

针对右心衰竭不同的阶段应给予相应

的措施积极预防和治疗,首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病,减轻右心的前､后负荷,增强心肌收缩力,维持窦性节律､房室正常顺序和间期以及左右心室收缩同步｡

8.2 不同阶段的治疗

1. 阶段A:积极控制危险因素,改善生活

方式,戒烟酒,适当锻炼｡

2. 阶段B:在阶段A的基础上强化原发

疾病的治疗,如行瓣膜臵换术,先天性心脏病修补或矫正术,积极治疗肺动脉高压等｡与左心衰竭不同,肺动脉高压所致的右心衰竭,目前还没有研究证实血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)､血管紧张素受体拮抗剂

(ARB)和β受体阻滞剂能够降低肺动脉压力,改善右心功能,这些药物还可能导致体循环压力明显下降,从而出现矛盾性肺动脉压力升高､心功能衰竭加重､诱发肺水肿等危险,因此不建议使用这些药物｡

3. 阶段C:在阶段B的基础上加用强心

､利尿治疗,根据临床情况对考虑使用起搏器,包括心室同步化起搏治疗,除顫起搏器臵人,对于部分先天性心脏病､瓣膜病和慢性血栓栓塞性肺动脉髙压患者可采用手术治疗｡

4. 阶段D:在阶段A､B､C的基础上考

虑房间隔造口术､右心室辅助装臵､肺移植或心肺联合移植｡

8.3 一般治疗

1. 去除诱发因素:右心衰竭常见的诱因

有感染､发热､劳累.情绪激动､妊娠､分娩､长时间乘飞机或高原旅行等｡因此,右心衰竭患者应注意避免受凉感冒,在病毒流行季节应少去人流密集的场所,注射流感疫苗预防流感,出现感染､发热时应及早治疗｡避免劳累和情绪激动｡禁止妊娠,右心衰竭患者在妊娠和分娩时死亡率达30~50%33,如果患者意外妊娠,建议及早终止｡对于妊娠晚期和即将分娩的右心衰竭患者应及早行剖官产术,因手术死亡率很高,应告知患者及家属,并积极控制围术期的右心

衰竭,建议手术麻醉方式选用硬膜外麻醉,不宜选用全身麻醉｡对于乘飞机前氧饱和度低于92%的右心衰竭患者,在乘飞机时应给予氧气治疗34｡应避免高原旅行,因其会加重右心衰竭患者的缺氧｡

2. 调整生活方式:适当限制盐的摄取｡

戒烟戒酒｡病情稳定时可以继续学习或从事轻体力活动工作｡育龄期女性积极采取避孕措施,因含雌激素的避孕药可能会增加发生静脉血栓的风险,建议采取避孕用具｡

3. 心理与精神治疗:右心衰竭的患者因

病情反复,往往存在悲观情绪,容易出现失眠､焦虑和抑郁等,家属和医护

人员应积极对患者进行心理疏导,患者出现失眠､焦虑､抑郁等症状时,建议患者去心理或精抻门诊咨询,并接受治疗｡

4. 氧疗:氧疗可以改善全身重要脏器的

缺氧,降低肺动脉阻力,减轻心脏负荷｡对于血氧饱和度低于90%的患者建议常规氧疗,肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时,每天要持续15h以上的低流量氧疗,维持动脉血氧分压在60mmHg以上｡

5. 康复治疗:建议患者参加专业的康复

治疗,包括呼吸锻炼和运动治疗,可以增加患者的运动耐量和生活信心,提高患者的生活质量｡

6. 健康教育:定期进行健康教育和成立

患者俱乐部,让患者和家属了解右心衰竭的预防和治疗措施,正确认识疾病的发生发展过程,加强医师与患者以及患者之间的交流,增强患者的生活信心,积极配合治疗｡

8.4 药物治疗

1. 利尿剂:右心衰竭可导致体循环液体

潴留,加重患者心脏的前负荷,影响胃肠道的吸收和消化功能｡患者出现颈静脉充盈､下肢水肿和胸腹水时,建议给予利尿剂｡但对于COPD所致右心衰竭患者,应注意避免使用强效的利尿剂,以免出现代谢性碱中毒｡使用利尿剂治疗期间必须密切监

測血气､血电解质,防止患者体内电解质紊乱和酸碱失衡｡

2. 洋地黄制剂:洋地黄类药物可以增强

心肌收缩力,减慢心室率,心输出量低于4L/min或心指数低于

2.5L·min-1·msup>-2是应用地高辛的首选指征｡右心衰竭合并窦性心率大于100次/min或心房颤动伴快速心室率也是应用地高辛指征｡缺氧和低血钾时容易发生洋地黄中毒,对于COPD患者使用洋地黄要慎重｡

3. 抗凝治疗:右心衰竭患者因体循环淤

血,血流缓慢,加上卧床不起,活动减少,很容易合并静脉血栓形成,甚至发生

肺血栓栓塞症,因此需要抗凝治疗,使用低分子肝素或口服华法林或其他新型抗凝药物,使用华法林时要定期查国际标准化比值(INR),建议INR维持在1.5~2.5之间｡

4. 血管活性药物:

1. 硝酸酯类药物和硝普钠,通过扩

张静脉和动脉而减轻心脏的前

､后负荷,适用于左心收缩和

(或)舒张功能不全发展导致的

右心衰竭患者｡但是对于肺动

脉高压导致右心衰竭的患者,这

两类药物不能选择性的扩张肺

动脉,反而因为降低主动脉及外

周动脉血压而加重右心缺血缺

氧,增加肺动脉阻力,加快患者

的死亡,应避免使用｡

2. 多巴酚丁胺和多巴胺是治疗重

度右心功能衰竭的首选药物｡多巴酚丁胺主要是增强心肌收缩力,增加心输出量,不影响心脏前负荷,大剂量时还有血管扩张的作用’对心率影响小｡小剂量多巴胺可以扩张肾动脉,改善肾血流量,增加尿量,中等剂最多巴胺可以起到正性肌力作用,增强心肌收缩力,随剂量增加还可以收缩动脉,提高血压,因此对于血压偏低患者首选多巴胺｡两种药物的推荐起始剂

量为2μg·kg-1·min-1,可逐渐

加量至8μg·kg-1·min-1左右

｡

5. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)与β

受体阻滞剂:对于全心衰竭的患者,ACEI能增加其右心室射血分数,减少右心室舒张末容量,减轻右心室充盈压,β受体阻滞剂卡维地洛或比索洛尔能改善其右心室功能35｡但对于动脉性肺动脉高压导致的右心衰竭患者不能增加其运动耐量,不能改善其血液动力学指标,反而可能因动脉血压下降而使病情恶化36｡β受体阻滞剂亦会使动脉性肺动脉高压患者的运动耐量和血液动力学恶

化37｡

6. 合并心律失常的治疗:右心衰竭的患

者常合并室内阻滞,当QRS间期大于180ms时,容易发生室性心动过速和心脏猝死｡此时主要治疗导致右心衰竭的原发疾病减少室性心律失常的发生,如开通狭窄的冠状动脉､矫正心脏畸形､解除瓣膜狭窄和降低肺动脉压力｡对于吋诱发的单塑性室性心动过速可以考虑行射频消融治疗,对于发生猝死可能性大的患者建议臵入埋藏式心脏复律除颤器(ICD)｡

8.5 非药物治疗

左右心室不同步可加重右心衰竭患者

病情的恶化,采用左右心室同步治疗可以改善右心衰竭38｡维持正常的房室顺序和间期在以右心室舒张功能障碍为主的右心衰竭中具有重要意义｡

9 几种主要疾病导致的右心衰竭

由于多种心肺疾病均可导致右心衰竭,不同疾病导致的右心衰竭既有共同之处,又各有特点｡本共识介绍的几种主要疾病导致的右心衰竭,除遵循前述的右心衰竭诊断和治疗原则外,尚需考虑不同疾病所致右心衰竭诊断和治疗的特殊性｡

9.1 动脉性肺动脉高压

肺动脉高压是指由各种原因引起的肺血管结构和(或)功能改变,导致以肺动脉压力升高为特点的临床综合征,最终可引起心