原发性骨质疏松的诊疗

原发性骨质疏松的诊治

骨质疏松症（osteoporosis ，OP ）是Pornmer 在1885年提出来的，是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病（WHO ）。骨质疏松分为原发性和继发性。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（I 型）、老年性骨质疏松症（II 型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）3种。继发性骨质疏松由多种后天因素（如物理、力学、化学等）或疾病导致的骨质疏松；例如制动、失重；免疫抑制剂的应用；糖皮质激素、甲氨喋呤、环孢菌素、抗凝剂、某些抗癫痫药物、含铝抗酸剂等过量应用造成的骨质疏松。随着中国社会的发展，国人平均寿命的延长，像原发性骨质疏松等一些老年性疾病已成为人们关注的重要健康问题。2003-2006年一次全国性大规模的流行病学调查显示，50岁以上以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为14.4%。60岁以上的人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。全世界50岁以上人群，有1/8发生椎体骨折。每30秒钟，全世界有一例骨质疏松性骨折发生。髋骨骨折后1年内死亡率超过24%，50%的患者将无法完全康复。

原发性骨质疏松最常见的临床表现有以下三点：

1、疼痛：原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。

2、身长缩短、驼背：多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。

3、脆性骨折：指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果和合并症。

发生了脆性骨折，临床上即可诊断骨质疏松症。骨质疏松性骨折的发生与骨强度的下降有关，而骨强度是由骨密度及骨质量所决定。骨密度约反映70%的骨强度，因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度（BMD ）测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程及评价药物干预疗效的最佳定量标准。骨密度是指单位体积（体积密度）或单位面积（面积密度）的骨量，二者通过无创技术对活体进行测量。 骨密度及骨测量的方法较多，不同的方法在骨质疏松症的诊断、疗效的监测、骨折危险性的评估作用也有所不同。临床上应用的有双能X 线吸收测定法（DXA ）、外周双能X 线吸收测定法（pDXA ）以及定量计算机断层照相术（QCT ）。其中DXA 测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。参照WHO 推荐的诊断标准，基于DXA 测定：骨密度值低于同性别、同种族正常成年人骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松。符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。

骨密度通常用T-Score （T 值）表示，T 值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度。

T 值用于绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z 值表示。 Z 值 = （测定值- 同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差。

一旦发生骨折常常并发脂肪栓塞综合症、坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉炎、深静脉血栓形成等，死亡高达12%～20%。所以骨质疏松症的预防比治疗更现实和重要。

1、调整生活方式

（1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食

（2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗

（3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。

（4）采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒的疾病和药物。

（5）加强自身和环境的保护措施（各种关节保护器）等。

2、骨健康基本补充剂

（1）钙剂：我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg （元素钙）时获得理想骨峰值维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充；绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg 。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙400mg ，故平均每日应补充钙剂约500～600mg 。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。目前尚无充分的证据表明单纯补钙可替代其他抗骨质疏松的药物治疗。钙剂选择要考虑其有效性和安全性。

（2）维生素D ：促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。

维生素D 缺乏会引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起和加重骨质疏松。成年人推荐剂量200IU/d；老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，故推荐剂量为 400～800IU/d。维生素D 用于治疗骨质疏松时，剂量应该为800～1200IU/d，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院可检测25OHD 血浓度，以了解患者维生素D 的营养状态，适当补充维生素D 。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD 水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的风险。

当出现以下情况之一者，需考虑药物治疗：

（1）确诊骨质疏松者（骨密度：T ≤-2.5者），无论是否有过骨折；

（2）骨量低下患者（骨密度:-2.5

（3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：

--已发生过脆性骨折

--OSTA 筛查为高风险

-年龄） ×0.2。

--FRAX 工具（Fracture Risk Assessment Tool ，骨折风险预测简易工具。可以通过年龄、身高、体重、吸烟与否等代入公式计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险。FRAX 可通过以下网站获得：www.shef.ac.uk/FRAX/）计算出髋部骨折概率≥3%，或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%。

治疗骨质疏松的药物主要分为以下几类：

（1）抗骨吸收药物：①双膦酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐（ Alendronate ）（福善美或固邦）可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐（Etidronate ）也可探索性地应用。应用时应根据各种

制剂的特点，严格遵照正确的用药方法。如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml 清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食，极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片（每日一次）和70mg/片（每周1次）两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。②降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU 合成鲑鱼降钙素鼻喷剂（密盖息），能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下，应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2～5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。③选择性雌激素受体调节剂（SERMs ）：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬（Raloxifene ，60mg ），能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。④雌激素类：此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法（ERT 或HRT ）能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及（或）骨质疏松症及（或）骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。

（2）促进骨形成药物：甲状旁腺激素（PTH ）：随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH （1-34）有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。

（3）其它药物：①中药：经临床证明有效的中药如鹿茸、人参、何首乌、熟地、枣皮、补骨脂、女贞子、狗脊、骨碎补、杜仲、胡桃肉、仙茅、肉桂、黄精、附子、山药、茯苓、五味子、龟板、海狗肾、海马等，亦可按病情选用。②植物雌激素：尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。

每6-12月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。注意外周双能X 线骨密度测量和定量骨超声等评价外周骨密度和骨质量的方法，不能反映脊柱和髋部对药物治疗的反应，因此不适于监测药物的疗效。