直接口服抗凝剂的临床监测要点
直接口服抗凝剂（DOAC）又称新型口服抗凝剂（NOAC），包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，均具有良好的药代动力学和药效学特性；与华法林相比，DOAC的安全性更好，且疗效优于或不劣于华法林。DOAC的缺点包括：半衰期较短，需要更好的依从性，缺乏标准化的实验室检测，缺乏逆转剂，不需常规监测凝血指标可能导致患者和医生的交流减少。
DOAC不需要常规监测凝血指标，但同样需要密切的临床监测。近日，Conway SE等在Pharmacotherapy杂志发表了一篇文章，讨论了直接口服抗凝剂的临床监测问题，以下为文章要点。
表 DOAC药理特性的比较
1.全球范围内，华法林仍然是处方最多的口服抗凝药物，但多项随机对照试验证实，DOAC的出血风险明显低于华法林，而且疗效通常优于华法林。
2.DOAC的重要监测局限包括：无法评估抗凝活性；需要在开始用药前和持续治疗时评估肾功能；优于起效快，DOAC需要较高的依从性来确保完整的疗效。
3.无需常规监测通常被认为是DOAC相对于华法林的优势；但是，临床上存在多种情况需要用到可靠的方法来评估抗凝治疗是否有效，例如创伤、紧急手术或急性出血。
4.通常采用的凝血功能检测（例如，活化的部分凝血活酶时间和凝血酶原时间）在绝大部分医疗机构可以进行而且容易执行，但对于DOAC患者的监测缺乏必要的敏感性和特异性。确定患者服用DOAC的抗凝效果是否存在，这些检测可能是有用的。
5.血药浓度、蝰蛇毒凝血时间（ECT）、稀释凝血酶原时间（DTT）和抗FXa水平对于评估DOAC强度似乎更有用，但这些检测方法并不是每个医院都有而且检测时间要更长。此外，这些检测在各实验室之间没有标准化，需要对每个单独的DOAC进行校准。
6.肾功能障碍是出血的一个危险因素。这点特别重要，因为每个DOAC都可以通过肾脏代谢清除。尽管有证据支持常规肾功能监测可以预防不良事件的发生，但本文作者推荐至少每6个月评估一次肾功能。
7.除了达比加群，其他DOAC都可以通过肝脏代谢。因此，存在肝功能障碍或有肝功能障碍风险的患者都应该考虑常规监测肝功能（每6-12个月检测一次）。
8.对于任何抗凝治疗来说，依从性都是一个重要问题，依从性差会导致患者预后不良。对于服用DOAC的患者，依从性问题尤其重要，因为这类药物的半衰期很短。患者每次就诊时，医生都应该评估患者对DOAC治疗的依从性，进行手工药片计数并监督处方补充记录。
9.与华法林相比，DOAC的严重药物相互作用更少，但仍然存在而且会产生不良后果。DOAC都是P-糖蛋白的底物，有几种可通过CYP450酶代谢。医生应该仔细阅读药品说明书，了解临床试验中针对药物相互作用的剂量调整，以确保患者接受适当的剂量。
10.特定的人群包括老年人、肥胖或体重不足的患者出现不良预后的风险增加。老年人合并用药较多，药物相互作用的风险随之增加；体重不足患者的DOAC暴露可能增加，肥胖患者使用DOAC的有效性和安全性仍需进一步评估。
参考资料：
1．Conway SE, et al. Laboratory and Clinical Monitoring of Direct Acting Oral Anticoagulants: What Clinicians Need to Know. Pharmacotherapy 2017;37:236-48
2．Dave L. Dixon. Clinical Monitoring of Direct Acting Oral Anticoagulants. ACC.Mar 21, 2017
3．杨艳敏. 新型口服抗凝药在房颤抗凝中的临床应用. FICC2014. 2014-04-23
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