健康膳食调查问卷
健康调查表
为了您的健康，为了能更好的服务广大老年朋友请您认真如实填写以下内容：
一、您的饮食口味倾向于？＿＿
1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油腻
二、您的主食结构是？＿＿
1、大米白面为主，少量粗粮薯类 2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量
3、粗粮为主，少量大米白面 4、 只吃大米白面，基本不吃粗粮
三、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等）的次数？＿＿
1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃
四、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?_____
1、300克以上 2、200-300克 3、100-200克 4、 100克以下
五、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?______
1、每天都根据自身需求适量补充 2、偶尔进行适量补充，不能坚持
3、从不补充任何营养品 4、每天补充大量营养品
六、您的长期饮用水是哪一种？＿＿
1、矿泉水 2、自来水（白开水） 3、茶水 4、纯净水
七、您家的常用油是＿＿
1、色拉油、调和油 2、橄榄油3、菜籽、大豆油等植物油 4、猪油等动物油
八、您服用过哪些营养保健食品？
1、钙、锌等矿物质类 2、维生素类 3、植物提取物类 4、没有用过
5、其他（保健食品名称）：
九.您认为从哪些途径获取健康饮食的知识？
1、他人的经验 2、书籍、报刊杂志 3、电视广播、网络 4、相关的知识讲座 第二部分：行为习惯调查
一、您是烟民吗?____________
1、不是 ，从不抽烟 2、是，每天抽烟半包以下
3、是，每天抽烟半包-1包 4、是，每天抽烟1包以上
二、您经常醉酒吗?__________
1、基本不喝，喝时也是少量 2、偶尔喝酒，不会醉酒 3、经常喝酒，偶尔醉酒 4、经常喝得酩酊大醉
三、您每天使用的交通工具＿＿
1、步行、自行车 2、不固定 3、公共交通工具 4、私家车
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四、您每天睡眠时间为?______
1、6-8小时 2、 8小时以上 3、4-6小时 4、4小时以下
五、您每年做几次常规体检?________
1、每年两次 2、每年一次 3、 偶尔做 4、基本不做
第三部分：健康状况调查
一、您认为自己的健康状况是＿＿（单选）
1、好 2、一般 3、差 4、不清楚
二、您排解大便情况是？_______（单选）
1、每天1-2次 2、两天1次 3、3-5天一次 4、5天以上一次
三、您目前的血压是多少？_______（单选）
1、﹤120/﹤80mmhg 2、120-139/80-90mmhg
3、140-159/90-99mmhg 4、≥160/≥100mmhg
四、您目前的血脂状况如何？_______（单选）
1、正常 2、血脂偏高，但胆固醇正常 3、血脂、胆固醇均偏高 4、不知道
五、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等）吗？_______（单选）
1、从来没有 2、偶尔会有 3、经常会出现 4、每天都有
六、您目前空腹血糖是多少？_______（单选）
1、3.9-6.1mmol/l 2、6.1mmol/l以上 3、3.9mmol/l以下 4、不知道
七、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______ （多选）
1、怕光 2、容易疲劳,视力下降 3、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛)
4、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍) 5、以上都没有
八、您有下列口腔问题吗?_____ （多选）
1、唇部干燥,有细裂纹 2、口臭 3、口腔溃疡4、牙龈出血 5、以上都没有
九、您有以下症状吗? （多选）
1、经常感冒,身体酸沉,免疫力下降
2、嗜睡,经常困乏欲眠,睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉,睡眠质量下降
3、食欲不振,没胃口,吃什么都不香或根本不想吃
4、抽筋
5、心慌气短,头昏眼花,免疫力低下,脸色苍白
6、易长老人斑,静脉曲张,肌肉血管弹性差
7、肝火旺,烦躁易怒
9、体表温度低,手脚冰凉
10、经常失眠
11、便秘
十三、您有下列疾病吗?_____ （多选）
1、糖尿病 2、冠心病 3、高血压 4、高血脂 5、脑血管疾病
6、骨质疏松 7、胃炎 8、消化性溃疡 9、慢性肝炎 10、肝硬化
11、胰腺炎 12、慢性肾小球肾炎 13、肾病综合征 14、恶性肿瘤
感谢您认真填写次调查表，我们会第一时间把您的资料上邮寄至总部，由总部专家对您的健康提供更专业服务，衷心的祝您：身体健康，幸福快乐！
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