外 科 基础
外 科 无 菌 术
无菌术:无菌术是临床医学的一个基本操作规范,是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容包括灭菌、消毒、操作规范及管理制度。
无菌:是指杀灭一切活的微生物。
消毒:是指杀灭病原微生物和其他有害微生物,但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。
应用方法范围 :
应用灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等。用物理的方法(高温等)能把应用于手术区域或伤口的物品上所附带的微生物彻底消灭掉。手术器械和应用物品如手术衣、布单,都可用高温灭菌、电离副射用于药物的制备过程及一次性用物、注射器及缝线的灭菌,紫外线用于室内空气灭菌。有些化学品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可消灭一切微生物。应用化学方法还可用于某些特殊手术器械的消毒,手术人员的手和臂的消毒以及手术室的空气消毒,某些药液的蒸气(如甲醛)可渗入纸张、衣料和被服而发挥灭菌作用。
第一节 消毒及灭菌技术
(一)手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法
1、高压蒸气法
能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。由一个具有2层壁的耐高压的锅
灭菌器压力104~137.3kPa。温度达121~126℃。维持30′。
①下排式高压蒸气灭菌器
②预真空式蒸气 ~170kPa。132℃。4~6分钟达到灭菌效果。先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态,然后由真空供气室将蒸气直接输入。
注意事项:
①包裹大小适中。包扎不宜过紧,体积上40cm ×30cm ×30cm
②包裹排列不宜过密
③预置包内、包外灭菌指示纸带(以前同硫磺)粉末溶化为达到标准。 ④易燃、易爆物品如碘仿、苯类禁用
⑤瓶装液体灭菌,用纱布包扎瓶口。如同橡皮塞,应插针头排气
⑥已灭菌物品要标明日期,与未灭菌物品分开放置
⑦高压灭菌器由本人负责
高压蒸气灭菌适用对象:同于耐高温的物品。如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等。
2、煮沸法:有未用的煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢锅也可适用于金属器械、玻璃及橡胶类。
煮沸100°,持续15~20分钟,一般细菌可杀灭,带芽胞的细菌需煮沸1小时以上并持续15~20分钟。
高原地区可用压力锅,海拔每增长率高300M ,灭菌时间延长2分钟。压力锅的蒸气压一般为127.5kPa ,124℃,10分钟。
注意事项:①物品必须完全浸泡在沸水中
②缝线和橡胶类应于水煮沸后放入,持续10分钟取出
③玻璃类物品需用纱布包裹,放入冷水中逐渐煮沸,以免遇骤热而爆裂,玻璃注射器应将内芯拔出,分别用纱布包好。
④煮沸器锅盖应盖上,保持沸水温度
⑤灭菌时间应从水煮沸后算起,若中途放入其它物品,则灭菌时间应重新计算
3、火烧:容器内倒入95%酒精少许,点火直接燃烧,同于金属器械
4、药液浸泡:适用于锐昨器械,内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械。 ①2%中性戊二醛水溶液,消毒时浸泡30分钟,灭菌时间10小时,同于刀片,剪刀,缝针及显微器械的消毒。
②10%甲醛溶夜,浸泡20~30分钟,适用于输尿管导管等树脂类,塑料类以及有机玻璃制品的消毒。
③70%酒精,30分钟,用途与戊二醛相同。
④1:1000苯扎溴铵(新浩尔尤)溶液,浸泡30分钟,适用于刀片、剪刀及塑料的消毒。
⑤.1:1000氯已定(洗必泰)溶液,浸泡30分钟。
注意事项:
①浸泡前,器械应去污、擦净油脂;②消毒物品应全部浸入溶液内;③剪刀等有轴节的器械,消毒时应把轴节张开、管、瓶类物品的内面应浸泡在消毒液内;④使用前,需用灭菌生理盐水将消毒药液冲洗干净。
5、甲醛蒸气雾蒸法:
有蒸格的容器内,在下方放一量杯,每0.01m3加高镜酸 10g+40%甲醛4ml ,1小时消毒,6~12小时灭菌。
清洁、保管和处理:①金属器械、玻璃、搪瓷等物品,使用后用清水洗兆,特别需注意沟、槽、轴节等处去污;②导管均注意冲洗内腔。③凡属绿脓杆菌感染、破伤风或气性坏疸伤口或乙肝抗原阳性病人,所用物品应尽量选用1次性物品,用后即焚烧,以免交叉感染。金属物品洗兆后置于20%碘附原液中浸泡1小时。
第二节 手术室的管理规则
手术室是无菌设施的重要组成部分,它应包括几个重要部分:①卫生通道用房(换鞋处、更衣室、淋浴间、风淋室等) ,②手术用房,③手术辅助用房(洗手间、麻醉间等) ,④消毒供应用房(消毒间、器械存放间等) ,⑤办公用房(医生办公室、工作人员休息室等) 。根据需要还需配备教学用房及实验诊断用房。
(一)、手术室的分区
根据洁净程度,手术室可分为有菌区和无菌区。有菌区包括卫生通道用房、办公用房等,无菌区包括手术用房、手术辅助用房。有菌区和无菌区应严格隔离,并应有醒目的分界标志。
无菌区还可划分为“相对无菌区”及“绝对无菌区”,摆放手术器械及敷料一侧可视为“绝对无菌区”,未穿手术衣者应禁止在此区穿行;摆放麻醉器械一侧可视为“相对无菌区”,非手术人员应将活动范围局限于此区。
(二)、手术室的管理规则
1.进入手术室.人员,必须更换手术衣、裤、鞋,戴手术帽及口罩。临时出手术室需换外出衣裤和鞋,帽子要盖住全部头发,口罩要求遮住口鼻,参加手术人员应修剪指甲、除去甲缘污垢。
2.手术室内应保持安静,禁止吸烟及大声喧哗,禁止使用移动电话。
3.手术室应尽量减少参观人员入室,参观者亦应正规穿戴参观衣、裤、鞋,配戴口罩、帽子,且只允许在指定地点参观,不得靠手术台太近或过高,不得触碰手术人员,参观感染手术后,不得再到其他手术间参观。
4.平诊手术需提前一天送手术通知单,并注明所需特殊体位及备用特殊手术器械,急诊手术可临时送手术通知单。
5.无菌手术间和有菌手术间应相对固定,如连台手术,应先做无菌手术,后做污染或感染手术,严禁在同一个手术间内同时进行无菌及污染手术。每次手术完毕后,应彻底洗刷地面、清除污液、敷料及杂物。
6.手术完毕后应及时清洁或消毒处理用过的器械及物品,对具有传染性病人的手术器械及废物应作特殊处理,手术间亦需按要求特殊消毒。
7.手术室内应定期进行空气消毒,每周应彻底大扫除—次。
8.患有手臂化脓性感染的患者或呼吸道炎症的人员不能进入手术室。
9.手术室外的推车及布单原则上禁止进入手术室,手术病人应在隔离区换乘手术室推床。
10. 定期进行空气消毒。通常用乳酸消毒法:①100m3空间用80%乳酸12ml ,加热蒸发后,紧完备门窗30分钟后再打开通风。②或用苍术的酒精浸剂代替乳酸烟薰,封闭4小时;
11. 绿脓杆菌感染手术后,先用乳酸空气消毒,扫除后,用1:1000苯扎溴铵揩洗室内物品,开窗通风1小时;
12. 破伤风、气性坏疸术后,用40%甲醛消毒手术室;
13. HbsAg 阳性,尤其是HbeAg 阳性病人术后,地面或手术台可撒布0.1%次氧酸钠水溶液,30分钟后清扫和清拭,或用5%碘附清拭。
第三节 手术进行中的无菌原则
(一)手术人员一经“洗手”,手和前臂即不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后,背部、腰部以下和肩部以上都应认为是有菌地带,不能接触,手术台以下的床单也不能接触。
(二)不可在手术人员背后传递器械及手术用品,手术人员不要伸手自取,应由器械护士传递,坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品,不准拾回再用。
(三)手术过程中,同侧手术人员如需调换位置时,应背靠背进行交换,出汗较多或颜面被血液污染,应将头偏向一侧,由他人代为擦拭,以免落入手术区内。
(四)手术中如手套破损或接触到有菌地方,应更换无菌手套,前臂或肘部触碰到有菌地方,应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如果无菌布单已被湿透,其无菌隔离作用不再可靠,应加盖干的无菌单。
(五)手术开始前要清点器械、敷料,手术结束后,检查胸、腹等体腔,认真核对器械、敷料(尤其是纱布块) 无误后,方能关闭切口,以免异物遗留体内,产生严重后果。
(六)切口边缘应用大纱布块或手术巾遮盖,并用巾钳或缝线固定,仅显露手术切口。切皮肤用的刀、镊等器械不能再用于体腔内,应重新更换。作皮肤切口以及缝合皮肤之前,应用消毒液再次涂擦消毒皮肤一次。
(七)切开空腔器官之前,要先用纱布垫保护好周围组织,以防止或减少污染。
(八)手术如需额外添加器械,应由巡回护士用无菌钳夹送,并记录增加物品种类及数目,以便术后核对,手术人员严禁自行取物。
(九)参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高,尽量减少在手术室内走动,有条件的医院可设专门的隔离看台,或现场录像转播。
(十) 施行连台手术,若手套未破,可由巡回护士将手术衣背部向前反折脱去,手套的腕部随之翻转于手上,脱手套时注意手套外面不能接触皮肤,此时术者勿需重新刷手,仅需用消毒剂重新消毒即可,但前一手术为污染手术,则需重新刷手。
小结:
1、通过授课使学生对外科手术学的无菌术及消毒法、灭菌法的定义有明确掌握。
2、掌握手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法。
3、了解手术室的管理制度及重要性及手术中的无菌操作原则。
外科手术基础知识
第一节 手术基本概念
外科手术学是研究外科手术技巧、方法的一门课程,手术学是外科学的重要组成部分,它与局部解剖学、外科学有着密切的联系。手术是在无菌、无痛条件下在人体组织或脏器上进行人为机械操作,达到诊治疾病的手段。是外科治疗的重要方法,也是区别内科疗法与外科疗法的主要特征所在。在手术操作过程中,必须遵循无菌、无瘤和微创原则,尽可能避免术中污染,肿瘤的播散及不必要的组织损伤,以利病人术后恢复,提高手术治疗效果。
手术并不是一种理想的疗法,它是一种创伤,范围大的手术更是一种严重损伤,不仅给病人带来一定的痛苦,而且可以引起一系列生理上的反应,甚至生命危险。有些手术还须切除身体内部某种器官的一部或全部,破坏了机体解剖和功能的完整性。但有的手术则能彻底治愈疾病,这些手术在目前医学水平不断发展下是必需的,也是不可避免的。如果由于判断错误或其他原因而不必要地施行了某种手术,就会给病人带来不可弥补的损失。因此,外科医师对待手术必须有严谨的态度,严格掌握好手术的适应症。
手术并不是外科治疗的全部,而是外科综合治疗的重要组成部分。手术的效果不仅仅取决于手术是否应该施行,以及手术所采用的方法、方式和操作技术是否适当,尚取决于术前正确的估计及改善病人对手术的耐受性。正确的诊断、手术适应症的掌握、术前进行认真讨论、术前的必要准备、选择安全而有效的麻醉、严格的无菌技术、手术方法、方式以及操作技术的正确运用和细致而周密的术后护理及治疗,都直接关系着手术的效果。手术的成功有赖于全面细致地安排和集体的分工合作。
手术的目的是通过切除病变、修补器官、解除梗阻、恢复正常解剖位置、植入组织或器官、畅通引流,达到解除患者的痛苦并治愈疾病。有时手术也可作为一种诊断疾病的手段,例如各种活检术与剖腹探查术等。
手术术式是在基础理论指导下进行设计和创新的。比较理想的手术术式应是既能达到治疗疾病的目的,取得预想的治疗效果,又没有或很少有因手术而给患者带来不可弥补的后遗症。当前摆在外科医师面前的已不是哪个部位和器官的疾病需要和不需要外科手术治疗、能不能手术的问题,而是考虑术式的合理性,并
应努力寻求合理的方法代替或创造新的手术方法。一个称职的外科医师应是精于基础知识、基本理论、基本技能,精益求精,对患者有高度责任感的科学工作者。
手术是一门技术,一门高精度、高科学的技术,同时手术更是一种“艺术”,它是由勇气、责任心、智慧、决断、技巧所交织成的“艺术”。
遵循无菌技术原则,是保证手术成功的重要条件之一,它是由无菌设施、无菌技术、消毒技术、基本技术操作规则及管理制度等组成。无菌术和手术基本操作技术是医学生必须完全掌握的内容,也是判断医学生在手术学学习中是否达到合格的标准。
第二节 手术的分类
一、根据手术无菌程度,分为清洁手术、污染手术、感染手术三类:
(一) 清洁手术:亦称无菌手术。施行手术部位,其组织和病变部位没有感染,手术全过程在无菌情况下进行。例如甲状腺次全切除术,单纯疝修补术、肿大淋巴结活检术以及各种体表良性肿瘤切除术等。
(二) 污染手术:在手术操作过程中的某一阶段,手术区不可避免地带来手术野被细菌污染的可能,例如胃肠道手术、胆道手术、肺叶切除、肾切除手术等。
(三) 感染手术:手术部位已有感染或化脓,例如,各种脓肿的切开引流术、胃肠道穿孔并发腹膜炎的剖腹术、化脓性胆管炎总胆管探查引流术等。
二、根据疾病的严重程度、手术缓急大致分为急救手术、急诊手术、择期手术、限期手术四类:
(一) 急救手术:必须争分抢秒即刻手术,以挽救病人的生命。为了争取时间,甚至有时不强调严格消毒,就在病室或急诊室进行。例如严重窒息时气管切开术、心搏骤停开胸心脏按摩术等。
(二) 急症手术:病情发展很快,可威胁病人生命,应在最短的时间内作好手术前准备,迅速手术。例如肝、脾破裂、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性化脓性阑尾炎等。
(三) 限期手术:应该争取在短时间内尽可能做好准备,但不宜过长延迟,影响手术效果,再施行手术。例如各种恶性肿瘤(早期) 的根治术。
(四) 择期手术:施行手术的迟早,不致影响治疗效果。应在充分做好术前的准备后,选择适当的时间进行。例如单纯疝修补术、胃、十二指肠溃疡的胃大部分切除术等。
三、根据手术本身的性质和远期效果,可分为根治性和姑息性手术两大类:
(一) 根治性手术:具有彻底治疗的性质,能完全消除疾病或制止其发展。例如良性肿瘤的切除术、急性阑尾炎的阑尾切除术以及早期恶性肿瘤根治性切除术等。
(二) 姑息性手术:做手术的目的不是为了彻底治疗,而是缓解症状,减轻痛苦或延长病人的生命、提高生活质量。而原有病变不可能完全切除甚至继续存在。例如晚期食道癌施行胃造口术、胃癌晚期幽门梗阻做胃空肠吻合术以解决进食及营养问题等。
四、根据病变的性质:手术的严重性以及病人对手术耐受能力的不同,手术可分期进行。整个手术治疗可以一次完成,也可分为两次或多次来完成。故有一期,二期以及多期手术之分。例如、结肠癌并发急性肠梗阻时,通常在梗阻部位的近侧作横结肠造口术(第一期手术) ;解除梗阻、缓解症状、营养支持、术后经抗炎、病情稳定后,在肠道充分准备的条件下,再行根治切除、吻合术(第二期手术) 。
第三节 创口愈合及记录统计
一、创口愈合的过程
创口愈合过程可分为三阶段:
二、手术切口愈合的记录及统计:
(一)伤口的愈合:不论清洁伤口、污染伤口和感染伤口经过治疗后,有两种结局:
1.一期愈合:经过缝合的伤口,边缘对合良好,组织破坏轻微,愈合较快,伤处疤痕组织很少,没有感染的发生,称一期愈合,又称初期愈合,常见于外科无菌切口或清创缝合的伤口。这样愈合的伤口,一般很少影响功能。(课后自学内容)
2.二期愈合:伤口的组织缺损较多,创缘间的距离较宽而难以缝合; 或严重污染,甚至已感染的伤口不能缝合者。这些伤口的愈合要经过肉芽组织生长,伤口上皮细胞不断向伤口中心生长覆盖才能完成的愈合,称二期愈合,又称疤痕愈合。所需时间较长,疤痕组织较多,有时能影响关节功能,甚至出现畸形。(课后自学内容)
(二)切口愈合统计的范围;只限于初期完全缝合的切口。切开引流或部分缝合的切口,以及片状植皮的伤口,其愈合均不在统计范围之内。
(三)切口的分类:切口分为三类。
1.无菌手术切口:用“I ”字代表。
2.污染手术切口:用“Ⅱ”字代表。
3.感染手术切口:用“Ⅲ”字代表。
在个别病例中切口分类有困难时,一般可推下一类,即不便确定为“Ⅰ”者可以“Ⅱ”计;不能确定为“Ⅱ”者可以“Ⅲ”计。
(四)愈合的分级:
1.甲级:愈合优良,没有不良反应的初期愈合,用“甲”字代表。
2.乙级:愈合欠佳。即愈合有缺点但切口未化脓.用“乙”字代表。为了统计缺点的性质,可以在“乙”字后加括弧注明具体情况。例如切口处有红肿、硬结、血肿、积液;皮缘坏死;切口分裂和其他。
3.丙级:切口化脓。并因化脓需要分开切口及组织或切开引流、经二期愈合者。用“丙”字代表。
(五)记录及统计的方法:按上述分类、分级的方法。临床医生应于术后严密观察切口愈合的情况并予记录。例如单纯疝修补术切口愈合优良,则记录为Ⅰ/甲;胃大部分切除术切口发生血肿,则为Ⅱ/乙(血肿); 甲状腺次全切除术切口化脓,则为Ⅰ/丙;胃肠穿孔并发腹膜炎腹部切口愈合优良,则为Ⅲ/甲。对于使用引流的切口,一般于24小时内取出引流物者。即按一般切口分类原则分类;引流物存留48小时以上的切口,其愈合情况可不在统计之内。
第五节 手术治疗的基本原则
手术是外科治疗的重要手段之一,有时是外科治疗的主要手段或关键性措施。但是,如果手术处理不当,不仅给病人带来一定的痛苦,引起一系列生理上的反应,严重者还会造成多种并发症甚至生命危险。因此,采用手术治疗必须遵循以下的原则。
一、严格掌握手术适应症:掌握手术适应症的含义是在正确诊断的前提下,确定某病是否需要手术,如必须手术时,应采用什么手术方法方式。在外科领域内,能用非手术疗法治愈的疾病,就不该选择手术疗法;必须手术时,则尽可能
采用对病人的损伤较小,费时较少、效果较好的手术,目的是为了保护组织、爱护器官,最大限度的保存原有功能并治愈疾病。缩短手术时间和减少组织损伤当然应予重视,但衡量手术成败的依据毕竟是治疗效果,所以临床上对一个确诊为乳房纤维瘤的病人,作乳腺癌根治性切除术当然是错误的,但相反,对一个早期乳腺癌病人只作单纯乳房切除或局部肿块切除术同样也是严重的错误。各种外科疾病的手术适应症在有关章节内予以叙述。
二、贯彻无菌微创原则,重视手术基本操作:贯彻无菌术原则的目的是防止细菌侵入,避免组织、器官和手术创面不再污染。微创原则是对组织的轻柔保护,选择适当的手术切口,精细准确的分离组织,迅速彻底止血,分层缝合组织。提高手术的安全性和手术的成功率。手术的种类繁多,手术的范围大小和复杂程度也各不相同,但是,任何广泛、复杂的手术都是许多基本操作的组合。这些基本操作的正确执行与否,与手术的成败有密切的关系。例如切开组织要避免切断重要血管或神经;剖腹术时不误伤肠道或其他器官;切除病变时既要保证彻底又要防止盲目扩大;结扎血管要牢靠,避免线结滑脱造成大出血或血肿;缝合要严密,以消除组织间死腔,防止积液、感染的发生;切口大小要适当,过大则造成不必要的损伤,过小则显露不良,容易误伤组织或器官,造成恶果。
三、遵循基础医学原理,指导手术实践:手术是外科治疗疾病的一个重要手段,但外科医生不但要熟练的掌握手术技术及局部解剖生理功能,而且还要深刻理解疾病发生、发展的机理;手术与其他疗法的协同作用;手术创伤对机体的影响等。
四、术前既要有计划,术中又要视具体病情灵活运用:手术计划应于诊断和术前准备基本完成时拟订。分析诊断的根据和手术的适应症,检查术前准备是否充分,研究手术的方法方式和途径,考虑手术时可能发生的困难和克服困难的措施等诚然是重要,但更为重要的是,要抓住手术的机会仔细探查,发现一些术前未能发现的新情况、异常征象,确定手术方式。选择术式还应以手术病人当时的全身状态作依据。外科医生既要敢于扩大手术范围争取根治病变,但又要掌握手术的限度以保留生理功能,特别是要注意病人的生命安全。所以,原则上应在病人能耐受的程度上进行处理,不能单纯强调处理彻底而使病人不能耐受以致危及生命。
五、重视手术前后的处理,发挥医疗集体的力量:临床上有时遇到病人有手术适应症,但却无手术的条件,即不能耐受麻醉及手术,主要原因是全身情况欠佳。外科疾病已经对全身情况造成严重的影响,或重要脏器有器质性病变,功能濒于失代偿或已有失代偿的表现。对这类病人术前应做积极和细致的特殊准备,尽可能使病人接近生理状态,以便耐受麻醉和手术。从手术结束到病人基本恢复的一段时间称为手术后期,手术后处理和护理的目的,是使病人顺利的度过手术创伤、麻醉及疼痛等对机体的影响,预防并发症,使病人迅速恢复健康。因此,对手术是否成功,手术效果好坏起着重要作用,不可忽视。
手术是集体性工作,手术者、助手、麻醉师、器械师、巡回守护人员等都要严肃认真,集中精力,全力以赴,既分工又合作,共同为病人做好手术而努力。如相互配合不好,治疗操作不当,器械敷料等消毒灭菌不严,输液输血有误,麻醉太浅或过深等,均可导致手术的失败,严重威胁病人的健康和生命。
小结:结合外科学理论,重点要求
1、掌握手术的分类
2、掌握创口愈合及记录统计
3、掌握手术治疗的基本原则