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南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名 周邑 病区 8姓名： 周邑 性别： 男性 年龄： 44 岁 婚姻： 已婚 出生地：江苏省南京市 民族： 汉族历续床号职业：工作单位：-页39 住院号数 953714入 院 病 历住址：江苏省南京市白下区 供史者：患者本人 入院日期：2011-02-17 记录日期：2011-02-1709：10 09：30主诉：体检发现胆囊结石胆囊赘生物五天 现病史：患者于体检发现胆囊结石胆囊赘生物，大小约 1.3*1.0cm，胆囊壁毛糙，胆囊赘生物，肝内略强回声团（血管瘤？） ，肝内钙化灶，血常规，胸片，心电图均未 见异常，无腹泻黄疸，无恶心呕吐，无发热寒战，遂来我院就诊，病程中，患者无上 腹部不适，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘呼吸困难，无肤目黄染，无头晕头痛，无尿频尿 急尿痛，食纳睡眠可，大小便正常。系统回顾： 呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血等病史。 循环系统：否认心悸、心慌，无高血压病、风湿热等病史。 消化系统：否认嗳气、慢性腹泻、腹痛、便血等病史。 泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。 内分泌及代谢系统：否认多饮、多食、多尿、体重异常增加或减低等病史。 造血系统：否认头晕、乏力、皮肤苍白、皮肤瘀斑等病史。 骨骼肌肉系统：否认四肢畸形、活动受限、肌力减退、肌肉萎缩等病史。 神经精神系统：否认意识障碍、记忆力减退、定向障碍等病史。 个人史：出生并长于原籍，既往体健，否认有“高血压，糖尿病”史,否认“肝炎、结核”等传染病史，曾行阑尾切除术、否认外伤、输血史家族史：家族中有糖尿病遗传病史，否认家族性传染病史。 体 格 检 查 T：36.8℃ P：78 次／分 R：20 次／分 第 1 页 BP：130／70mmHg南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名 周邑 病区 8历续床号页39 住院号数 953714一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，步入病房，应答切题，查体合作，无脱水貌。 皮肤粘膜：皮肤弹性尚可，未见瘢痕、结节，全身皮肤粘膜无瘀斑、瘀点。 淋巴结：浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，头发分布均匀，头皮无压痛、瘢痕、结节。 眼：眼睑无水肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，角膜稍浑浊，双瞳等大等圆，直接、间接对光反射 灵敏，眼球运动正常，无震颤。 耳：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无溢脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，鼻腔通畅，无溢脓，鼻中隔无偏曲。 口腔：无张口呼吸，无特殊呼出气味，唇无紫绀，口腔粘膜红润无溃疡、色素沉着，牙龈无红肿， 牙齿无脱落，双扁桃体无肿大，咽无红肿，舌苔无异常。运动无障碍，伸舌居中，咽反射存在。 颈部：双侧对称，颈软无抵抗，活动自如，无颈静脉怒张，肝-颈静脉反流阴性，无颈动脉异常搏 动，气管居中，甲状腺未及肿大。 胸部：胸廓大小正常，左右对称，胸壁无局部隆起或凹陷，胸壁静脉无曲张，无压痛，无皮下气肿、 结节，乳房两侧对称，无肿块、压痛。 肺： 视诊：呼吸平静，胸式呼吸为主，无胸腹矛盾呼吸，20 次/分，双侧呼吸动度对称。 触诊：双侧呼吸运动度基本对称，双侧语颤相等，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：双侧叩诊音清，肺下界位于锁骨中线第 6 肋间，腋中线第 8 肋间，肩胛线第 10 肋间， 肺下界移动度约 6.0cm。 听诊：双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，语音传导正常，未及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区平坦，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，直径约 1.0cm。 触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举感，未及震颤，无心包膜擦感。 叩诊：心脏相对浊音界如下： 右（cm） 2.0 2.0 肋间 Ⅱ Ⅲ 左（cm） 2.5 3.5 第 2 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名 周邑 病区3.0 -历8Ⅳ Ⅴ续床号5.0 7.5页39 住院号数 953714左锁骨中线距前正中线 8.0cm。 听诊：心率 78 次/分，律齐，心音正常，未及开瓣音、奔马律，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、 肺动脉瓣、主动脉瓣第二听诊区未闻及病理性杂音，未及心包摩擦音。 桡动脉：脉搏 78 次/分，节律规则，无奇脉、交替脉。 周围血管：无毛细血管搏动征，无枪击音，无水冲脉，无杜柔双重杂音，无周围血管异常搏动。 腹部：见专科情况。 肛门、直肠及外生殖器：外观无畸形，无异常分泌物。 脊柱、四肢：活动正常，无畸形，脊柱无压痛、叩痛，无杵状指（趾） ，无关节疼痛、叩痛，无 肌肉萎缩，无活动受限，肌力、肌张力正常。 神经反射： 生理反射： 浅反射：角膜反射、腹壁反射、跖反射正常。 深反射：肱二头肌、肱三头肌、膝、跟腱反射存在，无髌阵挛、踝阵挛。 病理反射：Babinski 征、Oppenheim 征、Gorden 征、Chaddock 征、Hoffman 征均阴性。 脑膜刺激征：颈软，无抵抗，Kernig 征、Bruzinski 征均阴性。 专 科 情 况 腹部 视诊：腹平坦，两侧对称，无局部隆起或凹陷，腹壁静脉无曲张，无胃肠型、蠕动波。 触诊：腹软，无肿块，右上腹轻压痛，余腹无压痛，全腹无反跳痛，无液波震颤，肝、脾肋下 未触及，肾脏未触及，Murphy 征阴性。 叩诊：全腹呈鼓音，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，肝区、肾区无叩痛，移 动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音 3-4 次/分，无减弱或增强，无肝、脾区摩擦音，无振水音，无血管杂音。 实 验 室 及 器 械 检 查 上腹部 B 超（2010-09-17 本院） ：胆囊结石胆囊赘生物，大小约 1.3*1.0cm，胆囊壁毛糙，胆囊 第 3 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名 周邑 病区 8赘生物，肝内略强回声团（血管瘤？） 。历病 历 摘 要续床号页39 住院号数 953714患者因“体检发现胆囊结石胆囊赘生物五天”入院，患者于体检发现胆囊结石胆囊赘生物，大小约 1.3*1.0cm，胆囊壁毛糙，胆囊赘生物，肝内略强回声团（血管瘤？） ，肝内钙化灶，血常规，胸片， 心电图均未见异常，无腹泻黄疸，无恶心呕吐，无发热寒战，遂来我院就诊，病程中，患者无上腹 部不适，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘呼吸困难，无肤目黄染，无头晕头痛，无尿频尿急尿痛，食纳睡 眠可，大小便正常。查体：T：36.5℃，P78 次／分， R：20 次／分，BP：130／70mmHg，神清，精 神可，颈软，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率 76 次／分，律齐，各瓣膜区未及明显病理 性杂音。腹平坦，无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy 征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4 次/分。辅检上腹部 B 超 （2010-09-17 本院） ：胆囊结石胆囊赘生物，大小约 1.3*1.0cm，胆囊壁毛糙，胆囊赘生物，肝内 略强回声团（血管瘤？） 。 初步诊断：1.胆囊结石 2. 胆囊赘生物 医师签名： 孙闻第 4 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名 周邑 病区 8历续床号页39 住院号数 953714第 5 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名 周邑 病区 8历续床号页39 住院号数 953714第 6 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 7 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 8 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 9 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 10 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 11 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 12 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 13 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 14 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 15 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 16 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 17 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 18 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 19 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 20 页南 京 市 第 一 医 院 南京 医科大学附属南 京第一医院 南 京 市 心 血 管 病 医 院病姓名阿历8续床号页39 住院号数 953714周邑病区第 21 页