支气管肺炎诊疗常规

支气管肺炎诊疗常规（征求意见稿）

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参考

《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订版）》

《儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识（2012版）》

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《儿科支气管镜术指南（2009版）》

一． 定义及分类

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损

伤、过敏及药物所致。临床分类主要依据病理形态，病原体，病程及发生地点等，临床以病原学诊断为最优。支气管肺炎是小儿最常见的肺炎，又称小叶性肺炎，可累及肺实质及肺间质。

二．病原谱（见表1）

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三．临床特征

（一）细菌性肺炎：

1. 腋温≥38.5度；

2. 呼吸增快；

呼吸增快的WHO 定义

年龄

呼吸频率

＜2月

≥60次/分

2-­‐12月

≥50次／分

1-­‐5岁

≥40次／分 ＞5岁

≥30次／分

3. 存在胸壁吸气性凹陷；

4. 可有两肺干湿哕音，喘鸣症状少见；

5. 临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；

6. 可并存其他病原感染。

（二）病毒性肺炎特征：

1. 多见于婴幼儿；

2. 喘鸣症状常见；

3. 腋温一般

4. 明显胸壁吸气性凹陷；

5. 肺部多有过度充气体征；

6. 胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。

7. 腺病毒肺炎：多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性，表现为持续高热，与SP 性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿哕音为突出表现，典型的胸部影像学表现为大片肺实变。

8. 毛细支气管炎：是肺炎的一种特殊类型，多见于1岁以下婴儿，好发于冬季，病原常为呼吸道合胞病毒，病变发生在肺部的细小支气管，临床以喘憋为主，肺部影像学表现为两肺透光度增强或有小片阴影和肺不张，严重者合并心衰及呼衰。

（三）支原体肺炎特征：

1. 多见于学龄期儿童；

2. 主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可无啰音，肺部影像学表现多重于肺部体征；

3. 胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d 及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性支原体肺炎。

（四）沙眼衣原体肺炎特征：

1. 多见于小婴儿，常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽，细湿哕音比喘鸣多见；

2. 胸片有浸润阴影。

3. 常无发热或仅有低热。

4. 部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。

四．并发症（分肺部和肺外并发症）

肺部并发症包括：肺气肿、肺不张、胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭。

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肺外并发症包括：脑膜炎、脑脓肿、中毒性脑病、水电解质紊乱和酸碱失衡、抗i O 4 > L

利尿激素异常分泌性低钠血症、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒症、

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溶血尿毒症综合征、弥漫性血管内凝血等。支原体肺炎常合并血栓、脑炎、中耳

9 >A 炎等肺外损害尤其应关注。

n 五． 严重程度评估（见表2）

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六． 影像学评估

（一）下列情况之一者应强调复查胸片：

1. 临床症状无明显改善且有加重或在初始48-­‐72

h 内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热；

2. 所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察；

3. 有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；

4. 同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP 后4周左右应复查胸片，必要时应有CT 复查；

5. 间质性肺炎应有CT 复查。

（二）以下情形需要行胸部CT 检查：

1. 临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象；

2. 胸片难以明确肺炎部位和范围者；

3. 需同时了解有无纵隔内病变；

4. 胸片显示大叶性肺炎或肺不张；

5. 临床怀疑间质性肺炎；

6. 鉴别诊断需要。

（三）肺脏B 超：

肺脏超声近年来发展迅速，具有无放射线接触，易于动态观察等优点，临床对肺炎患儿可联系B 超室郭瑞君主任预约，电话：1757，附会诊单一式两份。

七． 实验室检查

（一）血象及炎性指标：

单独应用外周血WBC 计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异。红细胞沉降率(ESR)、C 反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度，也不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性；使用这些非特异性的炎症指标去区分细菌及非细菌病原的敏感性和特异性均低，难以得出一个折点标准。因此对于肺炎患儿，需结合临床病史及各项实验室检查综合判断，当CRP 和ESR 都增高，而WBC 不增高时，应该考虑MP 肺炎的可能。

（二）血气分析及血乳酸检测：

重症肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测动脉血氧饱和度。动脉血气分析为侵人性检查，是判断呼吸衰竭类型、程度及血液酸碱失衡的关键指标。

判断预后指标：根据北京儿童医院研究发现，凡同时具备以下条件者病死率高。

⑴血气分析pH ＜7.25 ⑵PaCO2＞70mmHg

⑶PO2＜50mmHg（吸入氧浓度40%以上）

⑷伴或不伴高乳酸盐血症（血乳酸盐＞正常值＋2个标准差） （三）血生化及心肌酶，心电图 （四）病原学检查：

重症肺炎必要时经口吸痰送检（3岁以下无法自主咳痰者）。 参考各年龄病原谱，结合我院病原学检查项目进行病原学诊断。 我院目前开展的病原学检查项目包括： 1.病毒类：

呼吸道合胞病毒（咽拭子核酸检测） 腺病毒（咽拭子核酸检测）

EB 病毒（咽拭子核酸检测，血DNA 载量，血清抗体测定） 鼻病毒（咽拭子核酸检测）

人类偏肺病毒（咽拭子核酸检测） 巨细胞病毒（咽拭子核酸检测）

肠道病毒，包括EV71和柯萨奇病毒（咽拭子核酸检测，血PCR 检测） 甲型流感病毒及乙型流感病毒（咽拭子核酸检测）（必要时送检） 2.细菌类：

血培养，厌氧菌培养，咽及痰培养，细菌涂片及染色，链球菌尿抗原检测。 3.非典型病原类：

肺炎支原体（咽拭子核酸检测，血抗体测定7-10天转阳，必要时复查） 肺炎衣原体（咽拭子核酸检测，血抗体测定） 沙眼衣原体（血PCR 检测）

嗜肺军团菌（咽拭子核酸检测） 4.其他病原：

结核分支杆菌（PPD，血TB-DNA 载量，T-SPOT，培养） 真菌：培养，涂片及染色，G/GM试验，隐球菌抗原检测 5. 我院目前无法完成的病原检测，可酌情外送补充。 八．治疗

（一）一般治疗：监测生命体征，呼吸道管理，必要时吸氧，胸部物理疗法。 （二）抗感染：参见表3

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1. 我科目前常用抗生素及用法：

抗微生物用法用量

最

大

量

药

mg/kg.次

g/次

阿奇霉素

10，Qd

0.5

给药

途径

口服

静脉

静脉

备注

口服最小年龄6个月，疗程用3天停4天。

静脉最小年龄1岁，第一疗程5-­‐7天，间隔3天后可续贯3

新生儿免皮试

阿莫西林舒巴坦（进口）

头孢西丁

头孢唑肟

头孢曲松

头孢哌酮舒巴坦

万古霉素

米诺环素

头孢克洛

头孢地尼

奥司他韦

更昔洛韦

30，q8h

40，q8h

50，q8h

20-­‐80，qd

40-­‐80/天，q8h

20-­‐40，q8h

2，q12h ，

20-­‐40/天，分3次

9-­‐18／天，分3次

2，bid

5，q12持续2周后减为qd 持续治疗至少10

d

1-­‐2

3-­‐4

4

0.16

0.2

0.1

静脉

静脉

静脉

静脉

静脉

口服

口服

口服

口服

静脉

大于12岁：1-­‐2g/次，qd

大于1小时入，用前查听力

首剂加倍，大于8岁使用

仅适用于甲流及乙流

儿童CMV 肺炎试用，当外周血中性粒细胞≤0．5

X

109／L 或血小板≤25

X

109／L 时必须停药

2. 抗菌药物疗程：

CAP 抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-­‐5

d 。

病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP 疗程。

1. SP 肺炎疗程7-­‐10

d

2. HI 肺炎、MSSA 肺炎14

d 左右

3. MRSA 肺炎疗程宜延长至21-­‐28

d

4. 革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-­‐21

d

5. MP 肺炎、CP 肺炎疗程平均10-­‐14

d ，个别严重者可适当延长，

6. 嗜肺军团菌肺炎21-­‐28

d 。

（三）雾化治疗：

我科常用剂量：

适应症

药物

1月－44-­‐6岁

6-­‐8岁

8-­‐12岁

＞12岁

岁

化痰

0．9%

2ml

氯化钠

bid

乙酰半半支

1支

胱氨酸

止咳

0．9%

2ml

氯化钠

bid

普米克1ml （0.5mg ）

2ml （1mg ）

令舒

平喘

0．9%

2ml

氯化钠

q6h-­‐q12h

万托林

0.125ml

0.25ml

0.5ml

0.5ml

0.75ml

1ml

爱全乐

0.5ml

1ml

1ml

2ml

2ml

2ml

备注：小于18个月患儿使用万托林前需请示

（四）口服药物对症治疗：

止咳化痰类：贝莱；奥特斯；愈创甘油；

清热类：小儿翅鞘颗粒；健儿清解液；

平喘类：易坦静（外购，用法详见说明书）；美普清（小于6岁睡前12.5ug ，大于6岁睡前25ug ）；孟鲁斯特（2-­‐5岁4mg ，6-­‐14岁5mg ，qd ，外购）；

（五）激素治疗

下列情况可以短疗程使用糖皮质激素（使用前除外结核感染）：

1. 难治性支原体肺炎推荐激素治疗，疗程5-­‐7天；

2. 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；

3. 中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有

＜1月

急性呼吸窘迫综合征者；

4. 胸腔短期有大量渗出者；

5. 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。

糖皮质激素的剂量：

1. 泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙1-­‐2

m g/（kg·d）（推荐）

2. 琥珀酸氢化可的松5-­‐10

m g/（kg·d）

3. 地塞米松0.2-­‐0.4

m g/（kg·d）。

（六）支气管镜

支气管镜术对于儿童重症或难治性肺炎的诊治尤其对痰液堵塞合并肺不张患儿疗效显著。经常规静脉抗感染甚至激素治疗后胸部影像学无明显好转，甚至肺不张阴影更加密实的患儿，建议早期行支气管镜下局部灌洗治疗，可有效解除气道阻塞、控制体温，有利病情恢复。

如持续高热而又需要行支气管镜术的，原则上可用退热药物控制体温在38.5℃以下再行手术，以防高热惊厥，但我科目前尚不具备行支气管镜条件，评估后如有必要，建议体温平稳后到具备条件的专科儿童医院行支气管镜。

修改建议：

1．

2.

3.

4.

5.

6.