医学决定水平1

医学决定水平

医学决定水平（Medicine decide level,MDL）是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等等。

例如ALT ，它的升高通常都为肝细胞损伤所致，其中又可分为两类，一类是ALT 的极度升高，一般由病毒性肝炎、药物性肝炎或肝性休克所引起的大的肝损伤所造成，它的ALT 的测定范围一般在100～4000IU/L之间。另一类则反映中度的肝细胞损伤，通常由酒精性肝炎、传染性单核细胞增多症和多肌炎所引起，它的ALT 测定范围一般为30～300IU/L。ALT 的参考范围为5～40IU/L，它们含意仅指有95.5%的健康人其ALT 测定值是在这一区间之内，但其医学决定水平则有三个，第一个决定水平是300IU/L，它可区别上述肝细胞损伤的二个临床类型，300IU/L以上的值表示极度的肝细胞损伤。第二个决定水平是60IU/L，此值比参考值上限高50%左右，因为一般当ALT 测定值在40～60IU/L之间时，并不能确定ALT 的升高是否属于病理性改变，许多不很健康的肥胖者，其ALT 值就通常浮动在这范围之内，只有当ALT 值大于60IU/L时，才可明确诊断为肝细胞损伤，所以它是一个确认值。ALT 的第三个医学决定水平是20IU/L—比参考值限还低，这是一个排除值，低于此值则可排除许多与ALT 升高有关的疾病。

医学决定水平与参考值的根本区别在于：它不仅对健康人的数值进行研究，以决定健康人的数值区间，同时还对有关疾病的不同病情的数据进行研究，以定出不同的决定性限值。可提示及引导医师采取不同的临床措施。所医学决定水平看来更合理、更客观、更有助于临床的应用。当然，真正建立起每一项试验的医学决定水平是一个十分复杂的问题，存在着许多的实际困难。

下列为一些常用检验项目的医学决定水平，仅供参考。

一、白细胞计数

参考值（4～10）×109/L

决定水平临床意义及措施

0.5×109/L低于此值，病人有高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。

3×109/L低于此值为白细胞减少症，应再作其他试验，如白细胞分类计数、观察外周血涂片等，并应询问用药史。`

11×109/L高于此值为白细胞增多，此时作白细胞分类计数有助于分析病因和分型，如果需要应查找感染源。

30×109/L高于此值，提示可能为白血病，应进行白细胞分类，观察外周血涂片和进行骨髓检查。

二、嗜酸性粒细胞

参考值（0.05～0.03）×109/L

决定水平临床意义及措施

0.05×109/L在白细胞分类中，由于所占百分率本已很低，所以低于此值临床意义不大，若怀疑有某种病变，则应作为其他检查和试验。

0.2×109/L在白细胞分类中，若达到或超过此值，则应作计数盘手工计数，以获得正确数字。 0.3×109/L达到或超过此值，提示有过敏性疾病，药物反应或寄生虫感染。

三、血红蛋白

参考值成年男性120～160g/L

成年女性110～150g/L

决定水平临床意义及措施

45g/L低于此值应予输血，但应考虑病人的临床状况，如对患充血性心功能不全的患者，则不应输血。

95g/L低于此值时，应确定贫血的原因，根据RBC 的多项参数判断此属于何种类型，在作血涂片观察红细胞参数及计数网织红细胞是否下降的基础上，测定血清铁、B12和叶酸浓度，经治疗后观察Hb 的变化。

男性180g/L

女性170g/L高于此值应作其他检查如白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞、碱性磷酸酶、血清B12和不饱和B12结合力、氧分压等综合评估，对有症状的病人应予以放血治疗。

230g/LHb超过此值时，无论是真性或继发性红细胞增多症，均必须立即施行放血治疗。

四、平均红细胞体积（MCV ）

82～92fl

决定水平临床意义及措施

80fl贫血病人若MCV 低于此水平，则应作其他试验如血清铁、铁结合力及转铁蛋白以帮助诊断缺铁性贫血，若确诊则应给以铁剂治疗，并监测Hb 。对于海洋性贫血，则应通过对HbA2及HbF 定量分析后，亦可作出诊断结论。

100fl贫血病人高于此值时，还应测定血清HB12、叶酸和游离T4浓度，以便帮助诊断

五、血小板（PLT ）

参考值（100～300）×109/L

决定水平临床意义及措施

10×109/LPLT计数低于此值，可致自发性出血。若出血时间待于或长于15分钟，和（或）已有出血，则应立即给予增加血小板的治疗。

50×109/L在病人有小的出血损伤或将行小手术时，若PLT 低于此值，则应给予血小板浓缩物。 100×109/L在病人有大的出血性损伤或将行较大手术时，若PLT 低于此值，则应给予血小板浓缩物。

600×109/L高于此值属病理状态，若无失血史及脾切除史，应仔细检查是否有恶性疾病的存在。 1000×109/L高于此值常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗血小板药治疗。

六、网织红细胞

参考值0.5%～1.5%

决定水平临床意义及措施

2.5%高于此值提示有红细胞生成增多，若病人有异常高红细胞计数或红细胞比积，则还应进行网织红细胞绝对计数，以校正网织红细胞计数及网织红细胞生成指数。

七、红细胞比积（HCT ）

参考值成年男性42%～49%

成年女性37%～43%

决定水平临床意义及措施

14%低于此值，应立即输血，但必须考虑病人的临床状态，如有充血性心功能不全，则不应输血。 33%低于此值，应找出贫血原因，用红细胞各项参数判断属于何种类型的贫血，在作血涂片观察红细胞形态学及计数网织红细胞有否下降的基础上，测定血清铁，B12和（或）叶酸浓度，治疗后再看HCT 的变化。

男56%

女53%白女性大于170g/L，男性大于180g/L时，应估计血浆容量，以确定有否相对性红细胞增多症，若为相对性红细胞增多症，则呆不必作放血治疗。

70%HGT超过此值，无论是真性还是继发性红细胞增多，均应立即施行放血治疗。

八、尿蛋白

参考值30～100mg/24h

决定水平临床意义及措施

500mg/24h高于此水平的持续性蛋白尿是肾病的明显证据，在排除良性病因后，建议作肾脏活组织检查，以求确诊。

3000mg/24h等于或高于此水平，并有浮肿和低白蛋白血症者，多可考虑作肾病综合症诊断，若孕妇又合并高血压，则可诊断为子痫前期，之后应密切注意胎儿情况，母体的凝血功能及有否痉挛。

8000mg/24h达到或高于此值，说明有大量的白蛋白丧失，在肾活检的基础上，应考虑行激素治疗，在紧急情况下，静脉输注白蛋白有利于缓解症状。

九、尿沉渣中白细胞

参考值男性0～2/HPF

女性0～5/PHF

决定水平临床意义及措施

2/HpF0～2/HPF，若尿内无蛋白及RBC ，即可排除泌尿系感染，若有临床证状，可作尿培养及药敏试验。

5/HpF在按正确方法留取的尿标本中，白细胞数高于此值时，必须留尿作培养及药敏试验。

50/HpF达到或高于此值，但又非大量血尿所引起，则常提示为细菌性感染，应进一步确诊并采取治疗措施。

十、尿沉淀中红细胞

参考值0～偶见/高倍视野（HPF ）

决定水平临床意义及措施

3/HPF0～偶见/HPF为正常，若超过3个/HPF应反复做尿液分析并应注意红细胞的形态，必要时作12小时Addis 计数。

5/HPF出现5/HPF的情况时，如红细胞形态正常提示应作尿培养和药敏试验（25%的患者可能有尿道炎），在男性还应仔细检查前列腺，另外可检查尿内红细胞或含铁血黄素颗粒，以排除或确认肾小球疾病的诊断。

严重血尿严重血尿且沉渣中有大量RBC ，最可能的诊断是膀胱炎（约25%）和膀胱癌或肾癌（17%），通过尿培养，可看其是否有感染，若培养阳性，则应给予抗生素治疗，若培养阴性，则可行静脉内造影，方可显示肾，肾盂及输尿管中任何部位的损伤，同时也应触诊前列腺。

十一、凝血酶原时间（PT ）

参考值假设对照值11.5秒，健康个体约为11～14秒

决定水平临床意义及措施

14.5秒测定超值过此时间，且已知有肝病的患者，至少有50%的可能性与凝血因子缺乏有关，应测定凝血因子水平，APTT （活化部分凝血活酶时间）等项目。

16秒对用“华法令”进行抗凝治疗的病人，若测定值低于此值，则说明抗凝不足，应加大用药剂量。对即将进行大手术的病人，若PT 测定值大于此值，则应考虑更改治疗方案。

30秒用“华法令”进行抗凝治疗的病人，若PT 测定值大于此值，提示治疗剂量过大，应考虑减低剂量。

十二、白陶土部分凝血活酶时间（KPTT ）

参考值正常人接近对照值，但对照值取决于方法中使用的激活剂，这里假设对照值为：35～45秒 决定水平临床意义及措施

35秒若KPTT 超过此值，则应测定病人的肝脏功能、凝血因子缺陷及循环抑制物，这些试验包括血清胆红素、白蛋白、PT 、与正常人血浆混合后的KPTT 及凝血因子分析。

45秒若病人使用肝素治疗，KPTT 仍少于45秒，则应适当加大肝素剂量。

90秒若应用肝素治疗，已使KPTT 大于100秒，则应将剂量减少，以避免自发性出血。 十三、纤维蛋白原

参考值2.0～4.0g/L

决定水平临床意义及措施

0.3g/L血浆纤维蛋白原含量低于此水平，可能发生自发性出血，应及时采取相应措施

1.0g/L低于此值为DIC 的诊断指标之一的另两项诊断指标为血小板减少及凝血酶原时间延长，同时可注意V 因子和VIII 因子均可有减少。

5.0g/L高于此值常见于急性感染、大手术或创伤之后、肾病综合征、烧伤、心梗等，所以应做其他试验以求确诊。

十四、纤溶酶原

参考值正常人混合血浆（NHPP ）的80%～120%

决定水平临床意义及措施

NHPP的50%低于此值则表明有纤溶酶原缺乏，若合并AT-III 、V 因子、VIII 因子、血小板和纤维蛋白原的减少，则可诊断为DIC 。

NHPP的75%低于此值可由多种原因引起，应作多种其他的辅助试验，以作出正确的诊断。 NHPP的135%对未怀孕的妇女来说，高于此值提示有炎症，可作其他试验来助诊。

十五、纤维蛋白降解产物（FDP ）

参考值

决定水平临床意义及措施

10～40mg/L此水平范围，可见于深静脉血栓，若怀疑DIC ，可于24小时内复查。

>40mg/L怀疑DIC 时，当FDP 超过此值，其他出凝血试验也将出现异常，如血小板减少（

十六、红细胞沉降率（ESR ）

参考值（魏氏法）

男性 女性

50岁以上0-20 0-30mm/h

50岁以下0-15 0-20mm/h

决定水平临床意义及措施

30mm/h成年人若并无贫血而高于此值，可用于诊断风湿病。若病人无症状，无法解释ESR 升高原因，应于一个月后复查。有关节症状的女性，高于此值时，患类风湿性关节炎的可能性要大于骨关节炎。 50mm/h若患者并无贫血而达此水平时，可能患有某些恶性疾病，应给病人作胶原病、深部感染、恶性血液病、恶性肿瘤有关的试验及检查。

80mm/h若患者并无贫血ESR 达此水平时，对疾病的诊断具有重要的辅助价值。

100mm/h若患者并无贫血而达此水平时，对已知患者有癌症的病人，应检查其肿瘤是否已发生转移，若无已知疾病，则应作血清蛋白电泳，以确定其有无多发性骨髓病。

十七、钾

参考值3.5～5.3mmol/L

3.0 mmol/L此值低于参考范围下限，若测定值低于此值，可能会出现虚弱、地高辛中毒和（或）心律失常，应予以合适的治疗

5.8

mmol/L此值高于参考范围上限。首先应排除试管内溶血造成的高钾。若测定值高于此值，应借助其他试验查找高钾原因，并考虑是否有肾小球疾病。

7.5 mmol/L高于此值的任何钾浓度都与心律失常有关，故必须给予合适治疗。（首先也应排除试管

内溶血造成的高钾）

十八、钠

参考值135-145mmol/L

决定水平临床意义及措施

115mmol/L等于或低于此水平可发生精神错乱、疲劳、头疼恶心、呕吐和厌食，在110mmol/L时，病人极易发生抽搐、半昏迷和昏迷，故在测定值降至115mmol/L时，应尽快确定其严重程度，并及时进行治疗。

133mmol/L此值稍低于参考范围下限，测定值低于此值时，应考虑多种可能引起低钠的原因，并加作辅助试验，如血清渗透压、钾浓度及尿液检查等。

150mmol/L此值高于参考范围上限，应认真考虑多种可能引起高钠的原因。

十九、氯化物

参考值96～110mmol/L

决定水平临床意义及措施

90mmol/L低于此水平，应考虑低氯血症的多种原因。

120mmol/L高于此水平，应考虑多种高氯血症的原因，并同时可作多种辅助诊断试验如血清Na 、K 、Ca 、HCT 等。

二十、阴离子隙（AG ）

参考值8～16mmol/L

决定水平临床意义及措施

4mmol/L低于此水平的值均在参考值下限以下，所以各种能引起AG 下降的原因均应加以考虑，如在低白蛋白血症中未测定的阴离子渡度偏低，在M-蛋白血症中未测定的阳离子浓度增加等。

20mmol/L高于此水平的值，属明显增高，应认真查找引起增高的根本原因，以确定到底是哪一部分未测定的阴离子浓度增加。

30mmol/L高于此值属特别异常，而且往往是由同一种有机物、药物或毒物中的阴离子增高所引起。 二十一、二氧化碳分压（PCO2）

参考值4.7～6.0kPa （35～45mmHg ）

4.7kPa低于此值而PH>7.5，提示为呼吸性碱中毒。

6.0kPa高于此值且PH

6.7kPa高于此值，表明换气衰竭，应予以合适的介入治疗。

9.3kPa高于此值，尤其是急性升高，多可引起昏迷。

二十二、钙

参考值2.25～2.65mmol/L

决定水平临床意义及措施

1.75mmol/L血钙浓度低于此值，可引起手足抽搐，肌强直等严重情况，故应根据白蛋白浓度情况，立即采取治疗措施

2.74mmol/L当测定值大于此值时，应及时确定引起血钙升高的原因，其中的一个原因是甲状旁腺机能亢进，所以要作其他试验，予以证实或排除。

3.37mmol/L血钙浓度超过此值，可引起中毒而出现高血钙性昏迷，故应及时采取有力的治疗措施。 二十三、离子钙

参考值1.13～1.32mmol/L

决定水平临床意义及措施

0.37mmol/L离子钙水平低于此值，常出现腕掌痉挛、手足抽搐、低血压、心律失常等症状，最终可致心脏停止跳动，必须立即采取合适的治疗措施。

3.3mmol/L测定值在此水平，将导致严重的和持续的心律功能不良，以及血液动力的不稳定

二十四、磷

参考值0.96～1.62mmol/L

决定水平临床意义及措施

0.48mmol/L等于及低于此值，往往与溶血性贫血有关，应考虑多种治疗方法进行治疗。

0.81mmol/L此值在参考范围下限以下，低于此值且有高血钙情况时，支持甲状旁腺机能亢进的诊断。

1.62mmol/L此值为参考范围上限，高于此值应考虑无机磷可能升高的多种原因，尤其应考虑是否有肾功能不全。

二十五、镁

参考值0.6～1.2mmol/L

决定水平临床意义及措施

0.60mmol/L等于或低于此水平时，常有虚弱、易怒、痉挛、震颤等症状，若有上述临床症状并伴有血清镁症降，则应给予适当的治疗。

1.00mmol/L此值在参考范围以内，如果低镁被认为是临床症状的起因，则测定值高于此值时，应被排除，而应考虑其他病因。

2.5mmol/L等于或高于此值，已超过参考范围上限，应给予必要治疗，另外，还应检查是否存在肾功能不全。

二十六、铁

参考值9.0～30.0umol/L

决定水平临床意义及措施

8.0umol/L等于或低于此水平，多与缺铁性贫血有关，但作此诊断前，还需证明RBC 为小细胞低血色素性且伴有总铁结合力（TIBC ）的升高。如果TIBC 升高不明显，则血清转铁蛋白降低也有利于此种诊断。

3.9.4umol/L等于或高于此水平，可涉及多种疾病，如血色素沉着病，由海洋性贫血，VB6缺乏性贫血等造成红细胞生成减少、溶血性贫血、急性肝损伤等。因此应作多种相应的试验以求确诊，并进行治疗。

71.6umol/L由于摄入量过多，造成血中水平等于或超过此值时，必须采取合适的治疗措施