2016年无锡市办理工伤认定资料
编号:
工 伤 认 定 申 请 表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
填 表 说 明
1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3. 机关、事业单位工作人员填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 受伤害经过简述,应写清事故时间、地点、当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6. 受伤害职工或近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否
真实。
7. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意认定为工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。
申 请 工 伤 认 定 须 知
单位未在规定时间内申请工伤认定,受伤职工本人、近亲属或工会组织,可
以在事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起1年内,向社会保险行政部门提
出工伤认定申请。
用人单位未在规定期限内提交工伤认定申请,在此期间发生的符合规定的工
伤待遇等有关费用,由用人单位负担。
申请人提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》(由社会保险行政部
门提供),并提供下列材料:
一、用人单位申请需提供的材料:
(一)用人单位营业执照复印件(加盖单位公章);
(二)劳动合同文本复印件及其他建立劳动关系的有效证明(如工资单、工
作证等)(加盖单位公章);
(三)1、初次诊疗资料、出院记录、死亡证明等的复印件(提供原件核对,
其中住院资料原件加盖医院章);
2、职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书复印件(提供原件核对);
(四)其他劳动者的证言及其身份证复印件(加盖单位公章);
(五)受伤职工本人的身份证复印件、考勤记录、单位作息时间规定(加
盖单位公章);
(六)若加班,应提供加班证明(加盖单位公章);
(七)申请表中有近亲属签署申报意见的须提供亲属关系证明复印件(提
供原件核对)。
二、受伤职工本人、近亲属申请需提供的材料:
(一)受伤职工本人或其亲属可到工商行政管理部门打印用人单位的登记
资料;
(二)劳动合同复印件或其他建立劳动关系的有效证明(如工资单、工作
证等)(提供原件核对);
(三)1、初次诊疗资料、出院记录、死亡证明等的复印件(提供原件核对,
其中住院资料原件加盖医院章);
2、职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书复印件(提供原件核对);
(四)其他劳动者的证言及其身份证复印件;
(五)受伤职工本人的身份证复印件;
(六)近亲属申报的须提供亲属关系证明(提供原件核对)。
三、属于下列情形之一的,还应另外提供相关的证明材料:
1、因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书
或其他有效证明(提供原件核对)。
2、在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故伤害提出工伤认定的,
须提交公安机关出具的交通事故认定书复印件(提供原件核对)、上下班路线图
(在地图复印件上注明)、居住地证明(与身份证居住地不一致的须提供在有效
期内的暂住证原件及复印件或现居住地所在村、社区居委出具的相关证明)。
3、因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他
证明(提供原件核对)。
四、注意事项:
(一)工伤认定申请报送材料中,由用人单位提供的材料,须加盖用人单
位公章;由其他有关部门出具的证明材料,须提供原件与复印件。
(二)非法用工单位职工和用人单位使用童工受到事故伤害或被诊断、鉴
定为职业病的,不作为工伤认定的对象,但社会保险行政部门可依申请判定其是
否符合《工伤保险条例》规定的情形。申请判定时也同样须提供上述相关材料。
(三)劳务派遣单位申报工伤的,在用人单位意见栏应同时加盖用工单位
公章并签署意见。
申请材料请用A4纸复印并按以下顺序排列:
1、用人单位营业执照副本复印件(或工商行政管理部门登记资料);
2、劳动合同或其他建立劳动关系的有效证明(工资单、工作证等);
3、受伤职工身份证复印件;
4、诊断证明和初次诊疗资料(或职业病诊断书、鉴定书);
5、受伤职工考勤卡、作息时间;
6、证人证言(附证人身份证明);
7、其他证明材料。
代为签收工伤认定文书授权委托书
无锡市人力资源和社会保障局:
本人 (身份证号: ) 系 单位职工,现授权委托单
位代为签收工伤认定文书。
委托人:
____________________________________
代为提出工伤认定、代为签收工伤认定文书授权委托书
无锡市人力资源和社会保障局:
兹委托我单位职工 (身份证
号: )向你局提 出 的工伤认定申请,并代单位签收工伤认定文书。
委托单位: