青年中医的力量--[谈谈失眠焦虑抑郁类疾病的治疗]

姜宗瑞老师 青年中医的力量——《谈谈失眠焦虑抑郁类疾病的治疗》

2014-11-27 姜宗瑞

今天与大家分享的是2014年青年中医学术交流研讨会上姜宗瑞老师的主题报告——《失眠焦虑抑郁的治疗》。姜老师以幽默的语调开场，向大家介绍失眠焦虑抑郁等这类疾病的发病特点、病因，从伤寒论三阴三阳辨证理论予以分别解析，并与大家分享他的常用方及其具体例证。幽默中充满真机。以下为报告录音资料整理版。

我是自学的，就是土八路。先跟大家分享我个人的一个感悟：人不知道、啥不会都没关系，人都是一样的，成道悟道有早晚，但只要悟了，大家都是一样的。所以我一直有一个观点，就是人跟人没多大差别，别说是医生与医生之间，就算是医生和患者之间，也没多大差别。

我姓姜，姜太公的姜，我们在河北，其实我们是在明代永乐四年从蓬莱仙岛迁过来的，到我这是第二十一世，这样考证下来，蓬莱是姜太公的封地，我还是正宗的姜太公的传人。

今天我们的主题是失眠焦虑抑郁类疾病的治疗，第一部分是概说。

首先这类疾病有个特点：发病率高。

如果张仲景现在写《伤寒论》序，一定会这么写：“余同胞素多，向余十亿。改革开放以来，患失眠焦虑抑郁者三分有二，久治不愈者十居其七……”。我师爷张大昌曾有这么一个观点，大意是：十九世纪的疑难病是肺病（肺炎、肺结核），二十世纪的疑难病是癌症，二十一世纪的疑难病是精神病。当然也包括焦虑抑郁，不单指精神分裂症。我根据多年临床观察，发现这种病的发病率的确很高，由于很多患者不去就诊，比官方统计的数据要高很多，且呈逐年上升的趋势，并且城市多于农村。

一旦患上这种病，不但患者本人痛苦难耐，而且会殃及伴侣甚至全家。西药对于失眠和焦虑抑郁的疗效是确切的，但服药时间长，有成瘾性，甚至需终生服药，从中医的角度看，属治标不治本的方法。

再说说病因，我把它归为心灵空虚。一个生命，尤其是人，都是由物质和精神两方面组成的。当然，三天吃不到食物的时候，精神因素就显得不重要了，一旦温饱解决之后，精神方面的需求就自然地成了主要的部分。

而恰恰从五四运动之后，我们砸碎了儒道释等旧思想，而新的思想没有真正地建立起来。破旧容易，立新其实没有立起来。所以在我看来，心灵空虚，或者说身心不谐调，是失眠焦虑抑郁的主要原因。虽然，现在有许多有识之士认识到这一问题，也在做一些复古的努力，但破坏一件事容易，成就一件是不容易的，需要付出比破坏时十倍百倍的努力。而单纯从信仰的层面、灵魂的层面解决问题，对于个别人或许是很根本、很直接的方法，但还不能被主流文化、现代医学所接受。并且不容回避，宗教信仰操做不当也有不少副作用。而中医、经方、古中医是可以在身心领域游刃有余乃不二选择。所以，有心济世的同道，应该知难而上，当仁不让。

本人以经方为主治疗此病，取得了一定的疗效，今天就有关失眠焦虑抑郁的理论思考和基本方药，向大家做个汇报，不当之处，欢迎大家批评指正。

第二部分，从伤寒论六经辨证理论看失眠焦虑抑郁。

首先，在这里做一说明，我使用六经辨证这一说法，是从俗，正确的称呼应该是三阴三阳辨证。就连张仲景《伤寒论》原文也只称太阳病没有太阳经病的提法。自宋代朱肱倡经络说以来，六经辨证一词就成了流行语，尽管对它的理解不尽相同。我虽然使用六经辨证，但本意是三阴三阳辨证。

（一）太阳病与焦虑

焦虑的本质是烦，心烦。太阳病大青龙汤证就有烦躁这一症状；服桂枝汤后有反烦不解的反应；桂枝加龙骨牡蛎汤所治的遗精就有可能是焦虑引起的；桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证的惊狂卧起不安更是典型的焦虑症状。所以，焦虑与太阳是有关联的。

说焦虑与太阳有关，还可以从《内经》中找到依据。桂枝汤为太阳病的代表方，此方以调和营卫为主，是主流的观点。而营卫和神有没有关系呢？且看《内经》原文——《素问·六节藏象论第九》：“天食人以五气，地食人以五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”《素问·汤液醪醴论第十四》：“帝曰：形弊血尽而功不立者何？岐伯曰：神不使也。帝曰：何谓神不使？岐伯曰：针石，道也。精神不进，志意不治，故病不可愈。今精坏神去，营卫不可复收，何者？嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛（弓施）坏，营泣卫除，故神去之而病不愈也。”这都提到了营卫和神的关系。

再一个从经络上讲，足太阳膀胱经在背部左右有四条经脉，而外面的经络上分布着魄户、神堂、譩譆、魂门、意舍、志室等与五脏神有关的穴位。所以从经络的角度讲，神与太阳经关系密切。所以有很多妇女的背沉，有的是焦虑症状，不单单是太阳风寒。

我的师爷在他的《张大昌医论医案集》176页有：“风在天为神”一句，也可算是风药调神、太阳主神的依据。若引用黄元御先生的话：“肝木温升化神气”。我小的时候，每到腊月二十三，母亲都会将供奉了一年的灶王火化，而且要求全家人都在家，反复唠叨一句话：“上天言好事，回宫降吉祥！”现在想想，任何文字，都没有这句“上天言好事，回宫降吉祥”更能说明神与太阳的关系。太阳升发得好，神气就足，下面的都是很自然的事。

（二）少阳病与焦虑

少阳病与焦虑不难理解，以小柴胡汤为代表，典型方证中的“胸胁苦满，或胸烦而不呕”是焦虑的症状。被大家容易忽略的是“嘿嘿不欲饮食”中的“嘿嘿”，表情淡漠，这既可是肠伤寒的表情淡漠，也可以是焦虑抑郁症的症状。还有柴胡加龙骨牡蛎汤的“胸满烦惊，卧起不安”也是典型的焦虑症状，黄煌老师最善用此方治焦虑。四逆散是有争议的一首方，站位的问题，原文是少阴，我一直把它作为少阳方来使用。阴阳可以无限分，阴阳再分阴阳，小柴胡可以是少阳中之阳，四逆散就是少阳之阴：这样更容易理解。黄老师的八味解郁汤其实就是四逆散和半夏厚朴汤的合方。

（三）阳明病与焦虑

阳明涵盖最广，寒热虚实气血痰均可视为阳明范畴。比如：属寒的吴茱萸汤；属热的白虎汤、竹叶石膏汤、三承气汤、枝子豉汤、三黄泻心汤；属虚的吴茱萸汤、《外台》奔豚汤、酸枣仁汤；属痰的温胆汤、半夏厚朴汤、瓜蒌薤白白酒汤；属血的桃仁承气汤、抵当汤。

（四）太阴病与焦虑

若从《伤寒论》太阴病提纲来看，腹满而吐，食不下，自利，多是胃肠症状，与焦虑关系不大。其实，我从以下两个方面证明焦虑与太阴相关：

1、《内经》有：“脾病则四肢不用，五脏不安”的说法。五脏不安，就是焦虑的表现。

2、从安神定志丸和归脾汤这两首常用方剂，也可得出焦虑与太阴（脾）有密切关系。在这里还要补充一点，刘绍武先生和我们恒老师一门，是把肾着汤做为太阴主方来理解的。肾着汤证的腰中冷痛（沉重），在临床上发现有许多患者，尤其是妇女，不拘于腰部，常有肩背沉的，用肾着汤也有很好的疗效。在我看来，腰背沉也是焦虑的症状，这也算是太阴与焦虑有关的另一旁证吧。

（五）少阴病与焦虑

少阴的黄连阿胶汤和猪苓汤都有烦躁不得眠的症状，这是少阴热证引起的焦虑；而干姜附子汤证的“昼日烦躁，夜而安静”；白通加猪胆汁汤证的“厥逆无脉，干呕烦者”均是少阴虚寒引起的焦虑。

（六）厥阴病与焦虑

厥阴病以乌梅丸为代表方，以指厥、下利、消渴为主证。其中指厥、下利都是焦虑的常见症状。从乌梅丸的组方来看，黄连、黄柏治阳明，附子干姜治少阴，人参干姜治太阴，既然少阴、太阴、阳明都与焦虑有关，所以，乌梅丸治焦虑是顺理成章的事。

当然，这是理论上的推测，从临床实际来看，顾植山教授从厥阴欲解时考虑，以乌梅丸治疗丑时醒来不能入睡或要等到丑时才能入睡的失眠，可见乌梅丸治疗焦虑是有临床实证的。我在拙著《经方杂谈》中提出了一个假说，厥阴病包括许多癌症。近来遇到几例恶性肿瘤放化疗后并发焦虑失眠的患者，本病和兼症一起治，用乌梅丸取得了很好的疗效。

三、《金匮要略》中与焦虑有关的章节

1、百合病，百合地黄汤。我的临床体验：症状典型，我用的患者也挺典型，但用着效果不明显。有时我把地黄用水泡了以后打成汁，当然泉水我们找不到，百合的话不知道是不是用的品种不对：总之效果不明显，还请各位指教。

2、虚劳篇中的方子对焦虑有很好的远期疗效。比如桂枝加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤、肾气丸、大黄蛰虫丸、薯蓣丸等都是我经常应用的方子。焦虑的患者一般都偏瘦、体重下降，我治疗的指征是体重的回升。体重回升说明体质改善了，一般就可以配成药丸善后了。

3、奔豚汤。这也是典型的焦虑的症状。扩展来用，我们河北的刘宝和教授以脐右压痛作为此方的腹证，可参考。

4、栀子大黄汤。黄疸可有可无，心中懊恼可视为焦虑症。

5、三黄泻心汤。日本汉方里用的很多，《千金》作“心气不定”可从。

6、甘草小麦大枣汤。除了治焦虑，兼治小儿夜啼。小麦，为肝谷，取其生发之气，相比大麦更温和，在这里用更合适。大枣，补肾，取其红色，不主张去核，暗藏杀机。（未完待续）

颐仁中医

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