临床不合理用药处方分析_张万英
2007年8月第45卷第10期
・药物与临床・
临床不合理用药处方分析
张万英
(青海省格尔木市海西州第二人民医院药房,青海格尔木816000)
方法随机抽[摘要]目的了解我院不合理用药情况,分析不合理用药原因,提高药师分析处方的能力,指导临床合理用药。
取2006年门诊及住院处方8296张,根据药品说明书、临床药理学知识及文献资料,对不合理处方进行分类、分析。结果不合理用药处方为206张,不合格率为2.48%。不合理用药表现在药物配伍不合理、药物用法不合理、重复用药、选药不当、用量不当、无明确指征、给药方案、错误应用药物剂型等。结论我院存在不合理用药情况,主要是由临床医生的专业缺陷引起的,用药水平有待进一步提高,药师应具备药学综合性知识,加强用药指导。[关键词]处方分析;合理用药[中图分类号]R969.3
[文献标识码]A
[文章编号]1673-9701(2007)10-99-03
合理使用药物越来越受到人们的关注,不合理用药现象在各级医院均有不同程度的存在,而在基层医院出现的机率更高。不合理用药,既影响了药物疗效又使其不良反应增加,甚至可危及患者生命安全。为促进药物的安全、有效、经济、适当使用,更好地推进药学服务,我院药师定期随机抽查、审核门诊、住院处方,旨在发现药物的不合理应用,及时纠错。笔者现就我院处方用药情况进行调查分析,目的在于为临床合理用药提供参考。
碱药,两者药理作用相互拮抗,不宜合用。
(4)抗酸药+乳酸菌素或乳酶生:如西咪替丁+乳酸菌素片。西咪替丁是H2受体拮抗剂,具有抑制胃酸分泌的作用。乳酸菌素为乳酸菌干燥剂,在肠内分解糖类而产生乳酸,使肠内的酸度增高,从而抑制腐败菌,防止蛋白质异常发酵。常用于治疗消化不良,西咪替丁降低酸度,乳酸菌增高酸度,两者作用相互拮抗。
(5)卡托普利+阿司匹林:最新研究,卡托普利有抑制激肽酶的作用,使体内缓激肽增加,缓激肽的血管扩张作用增强,并可同时促使具有扩张血管作用的前列腺素合成增加,而阿司匹林是一种较强作用的前列腺素合成抑制剂,可阻碍前列腺素的合成和释放,对缓激肽的合成与释放亦有一定阻碍作用。因而当服每日2~3次)时,可削弱卡托普利用阿司匹林(常规剂量0.3g,的降压效果。为预防心血管病而服小剂量阿司匹林时,仍可与卡托普利合用,但最好分开服,间隔时间2h以上。
(6)糖皮质激素+维生素A:维生素A能使细胞中的溶酶体内酯蛋白膜的通透性增大,稳定性降低,使溶酶体破裂。此外,维这生素A还能将溶酶体中无活性的水解酶运送到溶酶体膜外,些释放出的酶被激活,导致炎症发生。糖皮质激素的作用正与之相反,故两药作用拮抗[1]。
(7)维生素C片+维生素B2片:口腔科常将两者联用于治疗口腔溃疡,维生素C具有强烈的还原性,在水溶液中尤其当溶液呈碱性时易被氧化;维生素B2为两性物质,其氧化性大于还原性,还具有生物碱样物质,两者配伍混合口服时,会由于发生氧化还原反应而失去应有疗效[1]。
(8)格列本脲+降压0号胶囊:降压0号胶囊含氢氯噻嗪,能直接抑制胰岛β细胞的功能,抑制胰腺释放胰岛素,使血糖升高,两者联用有药理性拮抗作用。
2.1.2影响吸收14张,占不合格处方的6.8%。
1材料与方法
随机抽取本院2006年门诊和住院处方共计8296张,根据
药品说明书、临床药理学知识及文献资料,对不合理处方进行分类、分析。
2结果
发现其中有206张处方存在不合理用药现象,占所调查处
方的2.48%,并就此不合理用药情况进行分析,主要表现在如下方面:
2.1不合理配伍
2.1.1药理性拮抗27张,占不合格处方的13.11%。
(1)β-内酰胺类抗生素+大环内酯类抗生素:如阿莫西林胶囊+琥乙红霉素(或罗红霉素或阿奇霉素等)。β-内酰胺类抗生素属繁殖期杀菌剂,它们与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁黏肽的合成,使之不能交联而造成细胞壁的缺损,致使细菌细胞破裂而死亡。这一过程发生在细菌细胞繁殖期,是繁殖期杀菌剂。琥乙红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素属速效抑菌剂,主要是阻碍细菌蛋白质的合成,抑制细菌的细胞分裂,使细菌繁殖力下降,从而降低β-内酰胺类的杀菌效果。
(2)抗生素与活菌制剂合用:如头孢克肟克粒与妈咪爱合用。妈咪爱为枯草杆菌肠球菌二联活菌制剂,能够纠正菌群失调,联合应用,妈咪爱的活性菌易被头孢克肟杀死而失效。
(3)胃肠促动力药+胃肠解痉药:如多潘立酮或甲氧氯普胺+山莨菪碱(或颠茄片、斯达舒)。多潘立酮有拟胆碱作用,直接作用于胃肠壁,增强胃蠕动,促进胃排空,山莨菪胆碱为抗胆
(1)抗酸药+吲哚美辛:吲哚美辛为酸性非甾体抗炎药,在酸性环境中易吸收。抗酸药使胃液酸度降低,使吲哚美辛的吸收及疗效下降。
(2)制酸药+铋剂:如奥美拉唑+胶体果胶铋。胶体果胶铋在酸性介质中具有较强的胶体特性,可在胃黏膜上形成一层牢固的保护膜,保护溃疡面并发挥抗幽门螺旋杆菌的作用;奥美拉唑
口服后迅速提高胃内PH值,使铋剂失去酸性环境而不能充分发挥有效作用。措施:服完铋剂1h以上再服用制酸剂[2]。
(3)西咪替丁+甲氧氯普胺:甲氧氯普胺能使胃运动功能亢进,提高胃容物的通过率,加快胃肠蠕动,引起胃排空速度改变,使药物在肠内通过较快,致吸收时间减少,使西咪替丁吸收量减并减慢血药浓度峰值的到达时间,单用西咪替丁时,其少20%,
生物利用度为82%,当与甲氧氯普胺合用时,降至63%,从而影响其疗效[1]。
(4)思密达+抗生素:思密达为八面体蒙脱石散,能覆盖胃肠道,形成一层保护膜,增强黏膜屏障,清除致病菌及毒素,同服抗生素,可被其吸附排出体外,使抗生素不能发挥有效作用。措施:应间隔一段时间分开服用。
2.1.3作用或副作用增加5张,占不合格处方的2.43%。
2.4选药不当
选药不当5张,占不合格处方的2.43%。
(1)肝病患者选用磺胺类药物:磺胺类药物主要在肝脏内代
谢为乙酰化衍生物,或与葡萄糖醛酸结合成代谢产物,对肝脏毒性较大,肝胆疾病患者应慎用。
(2)高血压病人选用含麻黄碱药物:许多感冒药含麻黄碱成分,如银得菲、新康泰克,麻黄碱具有促使血压上长的作用,高血压病人不宜使用。2.5
无明确指征使用抗生素
占不合格处方的22.82%。如无明确指征使用抗生素47张,
上呼吸道感染患者普遍使用抗生素治疗。急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染,大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致,约占90%以上,病程有自限性,不需使用抗生素,予以对症治疗即可治愈,故WHO推荐上呼吸道感染治疗规划中提倡用止咳药和润喉药而不用抗生素。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染,此时可予以抗菌治疗。2.6
用量不当
占不合格处方的12.62%。剂量过小,如利用量不当26张,每日3次。君沙片每次0.25g,2.7
给药方案不合理
占不合格处方的6.31%。主要表现为抗生素。13张,
(1)青霉素钠注射剂,每天给药1次:青霉素类抗生素属时间依赖性抗生素,其抗菌作用的发挥依赖于体内血药浓度较长时间维持在最低抑菌浓度以上。而该药的血浆清除半衰期较短,用药3~4h后90%已排泄,达不到有效血药浓度,每天须多次用药,才能维持所需的杀菌浓度,日剂量1次给药反而容易引起耐药菌产生。
(2)头孢曲松钠注射剂,每天给药2次:头孢曲松的半衰期为8h,每日给药1次即可。
(3)缓释制剂给药次数过多:如双氯芬酸钠缓释片每日给药3次。2.8
错误应用剂型
错误应用剂型19张,占不合格处方的9.22%。
(1)注射剂用于口服庆大霉素注射液口服,会使药物受到胃肠液或酶的作用导致药物活性降低或失效。
(2)注射剂用于黏膜给药安乃近注射液用于滴鼻,由于各个器官的黏膜对药物的PH值、等渗值、黏滞度的要求不同,有可能加大对黏膜的刺激而引起黏膜损害[3]。
(3)糖衣处舌下含服如硝苯地平片,糖衣片舌下含服不能使药片及时崩解,达不到舌下含服药物吸收快的目的。
(4)肠溶片掰开服用如阿司匹林肠溶片分剂量服,增大对胃肠的刺激性。
(5)口服药用于阴道给药如甲硝唑片用于阴道给药,口服药不含有发泡剂,置于阴道内很难崩解释放进入人体,故疗效甚微。2.9
其他
11张,占不合格处方的5.34%。如:溶媒选用不当,如青霉素钠注射剂用10%葡萄糖溶解。青霉素钠盐在水溶液PH6.0~6.5
(下转第102页)
(1)利多卡因+西咪替丁:西咪替丁的咪唑环能与细胞色素P450结合,使利多卡因的清除率下降25%,血药浓度增高46%~75%,易使利多卡因出现毒性反应[1]。
(2)血管紧张素转换酶抑制剂+螺内酯:如卡托普利和螺内酯联用,卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂,能减少醛固酮的生成,增高血清钾;螺内酯为利尿药,作用于肾脏远曲小管,受体与醛固酮竞争,抑制钠泵,使钠钾交换减少,钾的排泄减少,当两药合用时,血清钾就会明显升高而导致钾中毒。
2.1.4理化配伍禁忌16张,占不合格处方的7.77%。如:三磷酸腺
三磷酸苷注射液+维生素C+维生素B6注射液置于同一容器,腺苷注射液在PH8~11时稳定,酸性条件下则产生沉淀。维生素B6注射液PH值为3~4,可使三磷酸腺苷产生沉淀[1]。2.2
用法不合理
占不合格处方的3.4%。制霉菌素胶囊口用法不合理7张,
服治疗霉菌性阴道炎。制霉菌素对霉菌性阴道炎有效率在80%以上,但口服吸收极少,几乎全部由粪中排出,且有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。2.3重复用药
占不合格处方的7.77%。重复用药16张,
(1)青霉素钠+氨苄西林钠:这是一对无关作用的联合,因为:①若为耐药金葡菌感染,这两种药均无济于事;②若为阳性敏感菌感染,只需单用青霉素足以杀灭这些细菌,因青霉素钠对阳性敏感菌的杀菌力比氨苄青霉素钠要强得多,两者合用氨苄青霉素钠似乎多余;③若为敏感菌的混合感染,则单用氨苄青霉素钠即可,青霉素钠对阴性杆菌的作用极微。④目前耐氨苄青霉素钠的痢疾杆菌、大肠杆菌、沙门氏菌、奇异变形杆菌日益增多,若遇这些耐药菌两者联合皆无作用。
(2)头孢他啶+青霉素:它们都是β-内酰胺类药,作用机制相同,可竞争共同的靶位而产生拮抗,导致细菌耐药性增加。
(3)多种抗感冒药联合用药:如氨咖黄那敏胶囊+银得菲或强力银翘片,抗感冒药成份大部分都含有对乙酰氨基酚,重复用药,易造成对乙酰氨基酚过量中毒。
(4)达美康+格列苯脲:均属于磺酰脲类降糖药,通过刺激胰β细胞增加胰岛素的分泌,从而产生降糖作用。两药合用,易引起低血糖,故不能合用。
3
讨论
骨转移癌是恶性肿瘤晚期常见的并发症之一。有的早期就出现骨转移,甚至为首发症状。骨转移癌患者因其肿瘤细胞直接有浸润破坏骨组织的作用,另外肿瘤细胞还可分泌破骨细胞刺激因子,使破骨细胞活性增强,导致骨质破坏造成局部骨结构破坏,再加上肿瘤细胞产生的前列腺物质刺激末梢神经,从而产生骨痛、骨折、高钙血症、神经受压等后果。虽然骨转移通常不是病人的直接致死原因,但其可引起剧烈疼痛、局部功能障碍、甚至病理性骨折,严重影响病人的生存质量,给病人带来巨大痛苦。所以骨转据尸解证实,30%~70%恶性肿瘤患者合并有骨转移[2,3]。移癌的治疗是相当重要的。
艾本为双膦酸盐类骨吸收抑制剂,可选择性吸附骨组织,减轻肿瘤引起的骨破坏,改善疼痛,治疗因溶骨病变引起的高钙血症。其机理可能有以下几个原因:(1)通过与骨内羟磷灰石结直接改合,抑制羟磷灰石的溶解和形成,产生抗骨吸收作用;(2)变破骨细胞形态学,诱导其调亡;(3)作用于成骨细胞产生一种抑制肿瘤细胞破骨细胞更新抑制因子,从而抑制破骨细胞;(4)产生的骨基质金属蛋白酶的水解活性,而抑制溶骨过程。
有文献报道[6,7]应用伊班膦酸钠可减少并延缓骨相关事件,减少骨转移发生率,减少止痛药用量,提高生存质量,而且可以延长生存期。我院近年来应用艾本治疗骨转移癌,疗效确切、疼痛
[4]
[5,6]
减轻、病灶控制、状态改善,且不良反应轻微。而有效率较报道低,究其原因可能是我院为基层医院,肿瘤患者多已属晚期、状态不佳,一定程度上影响疗效,但仍值得肯定。
[参考文献]
[1]张天泽,徐光炜.肿瘤学[M].天津:天津科学技术出版社,1998:2727-2730.
[2]CascinuS,GrazianoF,AlessandroniP,etal.Differentdosesofpamidronate
inpatientswithpainfalosteolyticbonemetastases[J].SupportCareCancer,1998,6(2):139-143.
[3]AokiJ,InoueT,TomiyoshiK,etal.Nuclearimagingofbonetumors:FDG-PET[J].SeminMusculoskeletRadiol,2001,5(2):183-187.
[4]PecherstorferM,LudwigH,SchlosserK,etal.Administrationofthebisphosphonateibandronate(BM21.0955)byintravenousbolusinjection[J].JBoneMinerRes,1996,11(5):587-593.
[5]GrotzW,NagelC,PoeschelD.Effectofibandronateonbonelossandrenal
functionafterkidneytransplantation[J].JAmSocNephrol,2001,12(7):1530-1537.
[6]DooleyM,BalfourJA.Ibandronate[J].Drugs,1999,57(1):101-110.
[7]BarrettJ,WorthE,BaussF,etal.Ibandronate:aclinicalpharmacologicalandpharmaco-kineticupdate[J].JClinPharmAcol,2004,44(9):951-965.
(收稿日期:2007-05-28)
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(上接第100页)
时最稳定,如低于5.0或超过8.0时易分解,酸性溶液或碱性溶10%葡萄糖注射液的PH值为3.2~5.5,且葡液均可加速其水解,
萄糖是一种具有还原性的糖,会促进β-内酰胺类抗生素水解,在PH3.6的溶液中1h抗菌效价损失10%左右,青霉素引起的过敏反应,根源是其分解产物,这样出现过敏性休克的几率就越大。故宜选用生理盐水为溶媒,稳定性较好,但对于心功能不全者,为2h内滴完。避免诱发心力衰竭,可使用葡萄糖注射液作溶媒,
通过上述调查分析,我院存在不合理用药情况,用药水平有待进一步提高。不合理用药占较大比例的是合并用药。分析其原因为临床医师受专业限制,对药物的药动学、药效学相互作用不了解;又由于临床药物品种多,更新快,医师虽知道药名和作用,但对剂型和用法,规格和剂量,使用范围和特点及不良反应缺乏全面了解,尤其是复方制剂所含成份不了解,就易发生不合理用
[参考文献]
[1]杨毓英,陈文,张爱知.不合理用药分析手册[M].上海:上海科学技术
2000:87,260,223,117,312.出版社,
[2]中国执业药师协会.2003年度全国执业药师继续教育指定教材[M].北京:中国中医药出版社,2003:93.
[3]梁秀敏,张玉梅,张书宁.常用药物剂型选择与临床合理应用[J].中国煤炭工业医学杂志,1998,1(1):51.
(收稿日期:2007-05-29)
药。因此加强临床医师合理用药方面知识的培训必不可少,而充分发挥医院药师的作用,大力做好临床药学工作,促进合理用药,势在必行。另外,药师应具备药学综合性知识,熟悉各类药物,了解各种药物的正确用法,对药物的相互作用和不良反应有充分的认识,才能真正加强用药指导,减少不合理用药的发生。?
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(上接第95页)
药,值得推广。从表2的敏感度分析来看阿奇霉素表现出良好的成本效果。
综上所述,治疗非淋菌性尿道炎从治疗效果和药物经济学两方面考虑阿奇霉素治疗方案为一种有效且低廉的治疗方案,值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]郑占才,王家壁.非淋菌性尿道炎临床特征与治疗进展[J].中国性科学,
2006,15(2):8.
[2]王真华.3种药物治疗非淋菌性尿道炎疗效分析[J].井冈山医专学报,
2001,8(1):4.
2000,19(2):[3]徐端正.药物经济学及其分析[J].中国新药与临床杂志,140.
[4]孔晓东.药物经济学概念、方法和应用[J].国外医学:药学分册,1994,21(1):13.
(收稿日期:2007-04-20)