高晓津:应激性心肌病研究进展·365医学网

应激性心肌病研究进展

高晓津 杨跃进

中国医学科学院阜外医院

应激 性 心 肌病，又称为Tako一sbu。综合征、Tako一Tsbu。心肌病、心尖部气球样变综合征(aPicalballooningsyndrome，ABS)等，是1990年sat。等〔’〕首次报道的，其主要特征为一过性心尖部室壁运动异常，呈气球样变。与扩张型心肌病的心室渐进性扩大不同，应激性心肌病的心室扩大及异常室壁运动具有可逆性，预后良好。其发病前多有精神或躯体应激事件，临床表现类似急性冠状动脉综合征，但冠状动脉造影未发现有意义的狭窄。因其左心室收缩末期的形态很像日本渔民用来捕捉章鱼的鱼篓，因此将之命名为Tako一Tsub。综合征或Tako一Tsubo心肌病。由于大部分患者发病前均遭受严重的精神或躯体应激，故又称该病为应激性心肌病。以下就该心肌病的临床特点及研究进展作一综述。

一、 临 床特 点

1. 流 行病 学资料:应激性心肌病主要在绝经后的中老年女性中发病，据报道，女性患者占82％一10％f2 5〕，其中绝经后女性占94％一％％。Rliere等[6j在回顾了1613例诊断为急性冠状动脉综合征的患者造影资料后，发现有0.7％的患者符合应激性心肌病。wedekind等阎在2巧例肌钙蛋白阳性的急性冠状动脉综合征患者[平均年龄(61土12)岁」中发现5例确诊为应激性心肌病(均为女性)，在所有患者中的比例为2.3％(5/2巧)，在女性患者中比例为7.5％。Gianni等[7]综合了14个研究的数据显示，该心肌病占急性ST段抬高心肌梗死的2％，大部分病例为绝经后女性。

2. 临床 表 现特点:应激性心肌病患者发病前常有强烈的精神或躯体应激[’]，如亲人亡故、惊吓、情绪激动、医疗过程中的恐惧、遭遇车祸、抢劫等，或由于其他躯体疾病发作或突然加重「8-91，如蛛网膜下腔出血、脑卒中、癫痛发作、支气管哮喘、急腹症等诱发。应激距发病时间数分钟到数小时不等川，出现类似急性冠状动脉综合征的剧烈胸痛、胸骨后压榨感、呼吸困难和晕厥，部分患者以心力衰竭为首发症状。

3. 心 电 图特点:应激性心肌病患者的心电图主要表现有ST段抬高(n％一70％)、ST段压低(24％)、T波倒置(82％一l0()％)、异常Q波(26％一45％)、QTc延长(26％)和左束支阻滞(6％)等〔24，，’〕。综合目前资料，在急性期多数患者心电图出现胸前导联的ST段抬高、QT间期延长，部分可出现病理性Q波，恢复期常有T波倒置。心电图的ST段抬高可维持数小时，病理性Q波可完全恢复，T波倒置常持续数月之久，数月后心电图可以完全恢复正常。

4. 心 肌酶 学改变:多数研究发现，应激性心肌病患者的心肌酶学一般为轻至中度升高。witstein等[3]发现19例患者中肌钙蛋白I(TnI)平均为0.18林岁L，其中2例患者Thl阴性，CK平均峰值为13 IU/L，CK一MB平均的峰值为10林g/L(正常值＜7)。Athanasiadis等[41在23例患者中均检测到翎1升高＞2.0卜扩L[2.2一135.7(18.0士265)林岁L]，CK均值为(282士236)IU/L。

5.磁 共 振 的价值:hsakrey等12[研究提示心脏MIR对于阐明其潜在的病理生理机制有一定价值，MRI可发现95％的患者异常室壁运动区域超出了任何单支血管供血区域。Fis山e:等[’21发现心脏磁场映像技术(。耐iaCm解笋eti。fieldm即ping，cMFM)可显示出不均一的磁场分布，提示应激性心肌病存在严重的复极紊乱，而这种异常的病理改变要比核磁共振和心电图的异常持续时间更长。有些学者认为，心脏MRI作为一种无创检查可协助诊断应激性心肌病并排除心肌梗死或心肌炎。

6. 冠状 动 脉造影特点:应激性心肌病患者冠状动脉造影一般正常，仅有极少数患者存在冠状动脉明显狭窄〔2-5]。

7. 左 心 室造影特点:急性期左心室造影提示严重的左心室功能不全伴心尖部室壁运动明显减低甚至消失，而基底部代偿性运动增强郎〕。witstein等〔’〕的研究提示，住院第1天，患者左心室射血分数为25％(巧％一50％)，此后左心室射血分数逐渐恢复。住院3一7d时，射血分数平均恢复至45％，心尖部运动明显改善。发病21d后，左心室射血分数恢复至60％，室壁运动恢复至正常。Sharkey等川也发现，在7一30d内患者心功能迅速恢复，射血分数从29％士9％恢复到63％士6％。也有病例报道有左心室内血栓形成，可能是左心室运动功能减低时局部血流缓慢所致。

8. 血 液动 力学特点:应激性心肌病发病初期病情急骤，常出现血液动力学不稳定，如低血压、心原性休克等。sharkey等川报道，有超过1/3的患者需要正性肌力药物或主动脉内球囊反搏来维持血液动力学稳定。在部分患者中，由于室间隔局限性增厚所导致一过性左心室流出道梗阻也是造成患者急性期血液动力学不稳定的重要因素之一，给予硝酸甘油后左心室流出道压力梯度增加。上述改变将随着左心室功能的恢复逐渐消失。

9. 心内 膜 活检特点:wittstein等[，丁对5例确诊为rako-Tsubo心肌病的患者进行了心内膜活检，其中4例发现了单核和巨噬细胞浸润，另外1例患者除广泛的炎症性淋巴细胞浸润外，还发现了多个局灶性、收缩带性心肌细胞坏死。

二、 应 激性 心肌病的发病机制

1. 交感 神 经系统和儿茶酚胺介导的心肌顿抑:Wisteitn等[3j在13例患者中进行了神经体液因子的测定，发现在住院的第1至2天内，其血浆儿茶酚胺水平是急性心肌梗死(儿ilipnl级)患者的2一3倍，是正常人的7一34倍。在住院第7至9天，应激性心肌病患者，血浆多数儿茶酚胺、神经代谢产物和神经肤恢复至峰值的1/3一1/2，但仍高于急性心肌梗死患者相应的血浆浓度。wittstein等图认为，交感神经的过度激活在发病过程中起关键作用，其机制可能是儿茶酚胺对心肌细胞的直接损伤导致心肌顿抑。高浓度的儿茶酚胺通过钙超载、氧自由基释放等使心肌细胞受损，导致心脏收缩功能降低，表现为室壁运动异常和心功能不全。有研究表明，心尖部心肌对交感神经刺激的反应性强，可能使得心尖部更容易受到血儿茶酚胺水平升高的影响〔侧。这一现象也许可以解释应激性心肌病患者的心尖部室壁运动减低甚至消失的现象。另一证据是，witstein等[31对应激性心肌病患者的心内膜活检，也发现了局灶性收缩带性心肌细胞坏死。而心肌收缩带坏死往往与儿茶酚胺介导心肌细胞毒性密切相关〔21侧。spe，等[23〕报道一例反复发生应激性心肌病的患者，发现该患者有嗜铬细胞瘤，该现象支持儿茶酚胺在应激性心肌病发病中起主要作用。

这一 假 说 在动物模型中也得到了支持〔24]。给予大鼠制动应激(IMO)可复制具有应激性心肌病特征性左心室造影和心电图改变的动物模型，上述改变在联合应用a和日受体阻断剂后可恢复正常。血清雌激素水平增加可部分减轻这种心脏变化。其具体机制可能是IMO诱导妙4/妙2

MAPK的激活，随后伴有即刻早期基因(IEG)、HSP70(热休克蛋白)、利钠肤(ANP和BNP)的一过性上调，阻断a和p受体可以抑制应激诱导的IEG上调。因此，Ueyama等认为激活a和p受体是应激诱导的心脏改变的触发因素。

但是 ， 从 另一角度考虑，男性比女性有着更高的交感神经活性，在应激状态下产生更高水平的血浆儿茶酚胺〔周，且对儿茶酚胺介导的血管收缩更敏感t川。可是该心肌病女性患者占绝大多数，提示女性可能对应激诱导的心肌病有易感性，进一步的机制仍不清楚。

2. 冠状 动 脉痉挛:Kirusu等27[〕认为心外膜冠状动脉痉挛和交感神经兴奋导致血管收缩在应激性心肌病的发病中起到一定作用。因为在血管造影中，70％的患者可诱发出单支或多支血管痉挛。

3. 微 血管 痉挛:近来，有报道在应激诱导的心肌病患者中，无明显狭窄的冠状动脉也存在灌注减低，考虑为微血管痉挛所致[川。另外一些研究也支持冠状动脉血流储备下降和局部灌注缺损提示交感神经介导的微循环功能障碍在应激性心肌病发病中起到主要作用吻〕。

4. 雌 激 素水平减低:雌激素水平减低可能是应激性心肌病在绝经后女性中发病率增高的基础。ueyama等[’“〕对卵巢切除和卵巢切除 雌激素替代治疗的大鼠，同时给予一定的应激，可复制应激性心肌病的动物模型。应激前后分别给予行左心室造影和心电图作为对照。结果表明，卵巢切除的大鼠，应激后射血分数显著降低，卵巢切除 雌激素替代治疗的大鼠射血分数降低不明显。Ueyama等认为血清中雌二醇水平增加能够减少精神应激诱导的心脏病理改变。

5. 脂肪 酸 代谢障碍:Kuirsu等[ls〕对14例应激性心肌病的患者进行了静息别皿和1勺一BMIP两种同位素的单光子发射型计算机断层显像(SpECT)。结果显示，早期〔(5士3)d」的SpEcT显像显示BMIP总的灌注缺损评分显著高于皿TI的摄取减少(尸＜0.01)。BMIPP摄取减少与心尖部运动消失区域一致，而该区域通常有圳皿的摄取。因此，Kurisu等认为，心肌的脂肪酸代谢障碍比心肌灌注缺损更为严重。

6. 病 毒感 染:目前有少数个案报道，支持应激性心肌病与病毒感染相关。包括微小病毒B19〔32]和巨细胞病毒。

总之 ， 目前 关于应激性心肌病发病机制的认识尚未统一，其确切的病理生理变化亦有待进一步的研究。

三 、治 疗

应激 性 心 肌病起病急骤，左心室心尖部呈室壁瘤样扩大，收缩功能受损严重。日本的Tsuchihashi等〔34)报道，急性肺水肿、心原性休克、室性心动过速/心室颤动等发生率分别

为2％、巧％、9％。而多个研究的综合数据显示，心原性休克发生率为4.2％，心室颤动发生率为1.5％。大部分患者有严重心功能不全，部分患者甚至以心力衰竭为首发症状，因此应激性心肌病患者同急性心肌梗死一样需要严密监测[7j。药物治疗方面，急性期和慢性期均建议使用p受体

阻断剂，可能同时有预防复发的作用。研究表明该心肌病发病过程中有大量儿茶酚胺释放，因此应避免使用儿茶酚胺类药物和p受体激动剂。此外硝酸醋类药物亦应避免使用[3，洲，可根据经验使用利尿剂[s]。严重血液动力学障碍者可使用机械循环辅助装置。据报道，有1乃一1/3的患者需要升压药物或主动脉内球囊反搏来维持血液动力学稳定氏川。少数病例出现nl度房室传导阻滞需要置人起搏器国。

四 、预 后

应激 性 心 肌病起病急骤，急性期可由于多器官功能衰竭、心原性休克、心室颤动、心室破裂而死亡。文献报道平均住院死亡率为1.1％一1.7％民川。但急性期存活者的心功能及左心室运动异常一般在数周内迅速而完全地恢复[2-3川。部分患者可能有再次发作。Elesber等，〕对10例应激性心肌病的患者进行了平均4.4年的随访，发现该心肌病复发率为n.4％，且31例患者仍有胸痛，17例患者在(47士4.8)年的随访期内死亡，年龄和性别与生存率无关。Giani等川综合多个研究的数据指出，该心肌病的平均复发率为3.5％。避免应激是主要的预防措施。

综上 所述 ，应激性心肌病作为一种新发现的临床综合征，正在成为心脏病学领域的研究热点。其临床表现类似急性冠状动脉综合征，但临床治疗和预后又与后者有很大区别。因此，作为急性冠状动脉综合征的鉴别诊断，应激性心肌病应当受到关注。

2013-10-25 21:38:40     访问数：54