医嘱相关医疗基本知识

医嘱相关医疗基本知识

医嘱相关医疗基本知识

由于医疗与IT分属2个完全不同的行业，再加上医疗专业的特殊性，长期以来IT技术人员与医务人员交流时，存在不少的概念和认识误区，比较典型的有：

1、不收费的项目可以不进医嘱单

在几乎现在所有的HIS中，关于医嘱的处理，应该说都是费用医嘱处理，即医嘱围绕费用转。如果仅仅从费用管理角度讲，这种医嘱处理模式是没有问题的，但是如果从临床角度看待，这样处理后得到的医嘱单，应该叫费用单还是医嘱单？有多少是完全符合规范的？软件做成这样了，医院与临床医生可能更多的是无奈，也就只有彼此相互容忍了。

造成原因很简单：历史发展问题。早期的HIS没有涉及到临床信息处理，仅仅是为解决临床医疗费用管理问题而研发的，所以在处理医嘱时，完全按照费用管理模式管理医嘱。随着医院信息化建设推进，尤其是病历电子化后，医嘱作为病历的重要组成部分，医嘱电子化也必需遵循《病历书写基本规范》要求。

2、处方不是医嘱

按照卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》中的定义“医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令”，处方当然是医嘱。关于医嘱的定义、解释、处理、注意事项会在后续文章中探讨。

3、病历就是医疗活动的记录

按照卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》中的定义“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”，即病历是所有医疗活动记录。但是病历的作用仅仅是记录吗？

大家都知道病历是医疗过程的记录，但是几乎所有的人，包括很多医生自己都忽略或忘记了，病历书写还是训练临床低年资医生严谨思维方式的重要手段。老一辈医学家张孝骞老师曾经说过“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终生不改的习惯，即在诊务繁忙之中，也能如条件反射般运用——在诊治病人过程中不遗漏任何要点的能力。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之”。还有谁记得，上学时老师们强调的“查你所写，写你所查”的临床思维模式和病历书写要求？

15年前我也是一个医生，写大病历的数量没有30份也有20份吧，入院病历应该在200份以上，那时的病历书写全靠钢笔和纸张，真希望有个能复写的工具来解决大篇幅重复书写的问题，不过虽然写得累，但通过训练养成的严谨思维模式至今受益匪浅。现在的电子病历系统，全部都是在文字编辑器基础上实现的，确实大幅度减轻了临床医务人员的病历书写工作量，但是随意的

复制粘贴、大量模板的运用，让病历书写者失去了这种思维模式的训练机会。这种危害在近几年内不会体现出来，但是当没有接受过这样训练的医生开始在临床中占中坚力量时，其影响和危害就会暴露，并有可能持续一代，甚至多代人。

在此呼吁和提醒各位，尤其是临床工作的各位老师，对病历的认识，不能仅仅停留在记录上，还应意识到书写病历是训练低年资医师临床严谨思维模式的重要手段。

4、病历不包括医嘱

前不久还有人在问，病历包不包括医嘱？再次强调：病历是所有医疗活动记录，不仅包括医嘱，还包括护理文书等。病历不仅仅由医生书写，只要

是与医疗活动相关的记录，无论是谁书写，都是属于病历范畴。

另外不要把病历和病案的概念混淆。病案是指由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存的，按规范记录的病人疾病表现和诊疗情况的档案。病案是一种档案，病历是所有医疗活动记录，病历涵盖了病案。

5、药物就是药品

按照《中华人民共和国药品管理法》中的定义，药物和药品是2个概念，可以这样来理解：药物是同类化学物质的统称，药品是药物经过加工后形成的具体的商品。

在临床上，医务人员在日常交流及病历书写过程中，一般不会特别调药物与药品的区别，但是涉及到具体内容时，都能够相互明白。尤其是卫生部2007年颁布《处方管理办法》后，要求医生写处方和下医嘱，必须统一使用“经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称”，即药品化学名称。在大多数情况下，药物名称其实也是药品的化学名称。过去在电子医嘱和电子处方以前，临床医生下达用药医嘱时，一般都填写的是药物名称，然后交由药房药剂师进行调剂，药剂师会根据药物用量、用法，以及当前库存量，在1个或多个同种药物但不同种药品间调剂。即医生的处方和医嘱中，用的是药物概念，通过药剂师调剂后成为具体的药品。

很遗憾，几乎所有的医院上HIS后，为便于计算机管理和计费，都改变了这个流程，让医生直接指定药品。虽然这个改变没有什么大问题，但一个很重要的流程——药剂师调剂工作被忽略了。要知道药剂师的调剂工作不仅仅是配药，还要对处方进行审核、评估及合理用药管理，其中选择价格合适、剂量合适的药品是药剂师调剂工作中重要的一环。

6、ICD10就是临床诊断

ICD是国际疾病分类（international Classification of diseases）的缩写，目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。临床诊断是医生通过了解患者的病情、体征及其

他医学检查，判断疾病本质并确定的病变的名称。简单讲就是：临床诊断是用医学术语描述的疾病名称，ICD是疾病名称的分类，即ICD是临床诊断的分类。

有些HIS在处理病历、病案等业务时，采用ICD10编码和名称替代临床诊断，这是错误的。ICD10编码和名称不能替代临床诊断，它们是2个不同的概念。

7、合理用药就是检查药物配伍禁忌

合理用药是指“要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉”。检查药物配伍禁忌是合理用药的重要工作之一，但不是全部。WHO1987给出的合理用药包括：（1）处方的药应为适宜的药物。（2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。（3）正确地调剂处方。（4）以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。（5）确保药物质量安全有效。

即合理用药还应包括：在同样疗效和药物质量情况下，提供最廉价、最易获取、使用最方便的药物。要做到真的很难，不是么？

医嘱的定义及基本规范

1.1. 医嘱定义

医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令。

1.2. 医嘱分类

1.2.1 医嘱按照时效性分为长期医嘱和临时医嘱：

长期医嘱指有效时间24小时以上，每日重复执行，医师注明停止时间后失效。长期备用医嘱是一种特殊长期医嘱，每执行一次需要在临时医嘱中

作相关记录。

临时医嘱指有效时间24小时以内，执行完毕后失效。

1.2.2 医嘱按照内容分为用药医嘱、诊疗医嘱、护理医嘱、嘱托医嘱和特殊医嘱。

1.3. 医嘱书写基本规范

临床在下达医嘱时，有一定的书写规范，主要包括：

1、 长期医嘱内容顺序为：护理常规、护理级别、病重或病危、隔离种类、饮食、体位、陪客、各种检查和治疗等；

2、 一般一条医嘱一行，如果一行无法写下，可以在第二行缩进一个汉字后继续书写；

3、 凡转科、手术、分娩、死亡或出院后，自动停止以前的长期医嘱和未执行的临时医嘱；

4、 重整医嘱后，需要将正在执行的长期医嘱按照医嘱内容顺序和下达时间重新排列在医嘱单后；

5、 由于使用计算机系统，原来的医嘱本已逐步取消，只保留了医嘱单，医生下达医嘱直接在医嘱单上填写并签字，医嘱单按长期和临时分开，并放入病历中；

6、 医嘱必须由具有执业医师资格的医师下达，否则必须有上级医师签名。

7、 医嘱执行时由执行人在执行单上签字，并将执行单放入病历中。

医嘱组成及规范

根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下：

2.1. 长期医嘱

长期医嘱包括患者姓名、科室

、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。

医嘱内容的要求详见后。

2.2. 临时医嘱

临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。

医嘱内容同长期医嘱。

医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。

2.3. 医嘱内容

护理医嘱内容一般包括：护理常规、护理等级、病重或病危（如果不是可以写）、隔离种类（如无特殊可以不写）、饮食、体位（如无特殊可以不写）、陪客（可以不写）。大部分护理医嘱与费用无关，处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，如护理等级，处理类似于诊疗医嘱。

2.3.2. 嘱托医嘱

嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。如“饭后少量活动”、“严禁饮酒”等。

2.3.3. 西药及中成药医嘱

西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。 西药及中成药医嘱中应使用药物（或药品）的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂，决定具体使用哪种药品（药物与药品关系见后续章节），在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。

所以在录入用药医嘱时，应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指定的药品进行处理，同时允许医生变更药物对应的药品，系统自动根据药品的规格，按照医嘱中单次剂量和每日用次，结合药品的药房包装，计算出实际药品在药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。无论是药物还是药品，医师下医嘱时都不关心药品的批次。

中草药医嘱涉及到中草药处方，将其视作为一条西药医嘱，在医嘱中一般用“XXX草药汤剂”来替代，在医嘱不书写草药的明细内容，而是对应一张草药处方。中草药医嘱可以下在长期医嘱中，也可以下在临时医嘱中。 中草药处方按照“付”计算，在生成取药单时，不能将所有组成草药合计计算，应先按处方计算，然后乘以“付”数。

2.3.5. 诊疗医嘱

诊疗包括各种辅助检查（化验、超声、病理、X线、CT/MR等）、特殊检查治疗项目、药物敏感试验、会诊、抢救等。一般下达在临时医

嘱中。

在下达化验等检查时，应允许同时填写相关的检查申请单，并打印。

2.3.6. 特殊医嘱

有些特殊医嘱，包括转科、出院、手术（前/后）、分娩、死亡等医嘱，一旦下达后，立即停止当前所有的医嘱。

2.3.7. 重整医嘱

重整医嘱下达后，将当前正在执行的长期医嘱，按照医嘱内容顺序和下达时间的先后次序，重新排列，但不改变医嘱的起始时间、内容等，也不停止这些医嘱内容。重整医嘱相当于将正在执行的长期医嘱复制一份到新的位置，而医嘱自动作废。当医嘱需要打印时，重整医嘱才有意义，在打印

时，还需要在重整医嘱上方划一条红色横线。

重整医嘱是历史手工书写医嘱的产物，主要是解决长期医嘱多次调整导致现执行的医嘱不好查阅的问题，在电子化后，这个功能将逐步取消。

总的来讲，医嘱与病历一样，一旦下达并确认后，不允许删除和修改，只能停止或作废，医嘱电子化后也必须遵循这个要求。

医嘱中药物、药品、处方的处理

用药医嘱是医嘱中重要的内容，临床医师下达医嘱的惯例与计算机处理上有一些差异，主要表现在：

3.1.药物与药品区分

药物是某一类药品的统称，在临床上医务人员在给计算机人员讲解业务时，不会刻意告知其使用上的区分，但在实际使用中，他们都能在不同场合下使用合适的概念，且都能相互理解，这就造成了目前很多HIS在处理医嘱时存在缺陷。药物与药品的区别如下表：

药物 药品

注射用青霉素钾 注射用青霉素钾 80万u/瓶 石药集团

注射用青霉素钾 80万u/瓶 河北新张药股份有限公司

注射用青霉素钾 800万u/瓶 山东鲁抗医药股份有限公司

„

同一种药物，可能存在不同生产厂家、不同规格型号、不同价格的药品，而医生在下达医嘱时，一般不关心药品的规格（医保患者由于不同规格的药品可能存在费别上的差异时，医生会要求进行选择和指定某种药品），如果药房有多种规格的药品可供选择时，一般由药房的药剂师根据库存情况和药品批次情况进行调剂。

医生下达医嘱不指定具体药品的原由是：药品调剂的工作是由药剂师完成而不是医生完成。另外一旦药房某种药品供应停止，需要更换其他规格的药品时，对医生下达的医嘱不会造成影响。

HIS中医嘱处理系统应能够根据医生下达的药物医嘱，自动从药房中选取配对的药品作为缺省供应药品，同时允许医生、护士或药剂师改变配选药品。同一种药品由于不同批次进价不同，还可能存在不同零售价格，记账时系统应能够按照“近效期优先”的原则，自动处理多批次药品记账和扣库存。

3.2.医嘱中分组处

理

用药医嘱中，允许对药品进行分组，同组药品执行时，采用相同的给药途径和使用次数。

在手工书写医嘱时，分组医嘱中的各种药物是捆绑在一起的，不允许单独

停、改、加某种药品。必须先停该组用药，再新开一组用药。计算机处理医嘱录入时，也应遵守这个规范，但在客户操作时，可以采取更简便的方式来完成，如在一组药品中，直接停、改、加某种药品，系统能够在保存时，自动停原来的医嘱，重新下达一组新医嘱。

在录入一组医嘱时，只需要录入第一个药品的用法，后续的药品不需要录入相同内容，也不允许录入，但允许填写用药说明。

3.3.医嘱中药品费用处理

医嘱中药品费用的处理涉及下面几个方面的内容：

3.3.1.药品品种选择

医生下达医嘱后，药房可能有多种药品满足同一种药物的需要，如庆大霉素注射液有8万u/支和4万u/支两种规格，同样是8万u/支，又有鲁抗制药2.7元/支和南京制药3.2元/支两种价格，这种情况下，系统应能够：

1、允许药房对庆大霉素注射液这种医嘱，缺省指定供应药品，当录入医嘱时，系统自动选择缺省供应药品；

2、自动根据单次用药剂量，选择最合适的药品作为供应药品；

3、系统根据库存，当供应药品库存不足时，自动选择近效期的药品作为供应药品；

4、允许医生、护士更改系统指定的供应药品，同时记录该药品为指定药品；

5、允许药剂师重新调配药品，重新指定，同时记录该药品为药剂师调配药品；

6、无论是系统自动指定还是操作员指定，均同时自动计算费用，但不记

账；

7、在药房发药确认时，根据最后确定的供应药品进行记账扣费和扣库存。

3.3.2.药品用量取整

当单次用量不是药品包装剂量的整数倍时，系统应能够根据药品取整原则，自动计算药品数量，同时运行医生、护士、药剂师进行修改。取整运算包括：

1、单次取整；

2、单日取整；

3、指定天数取整，如一周（7天）取整等；

4、住院期间取整。

这种情况主要用于处理类似于胰岛素、小儿用液体等情况。

3.4.医嘱中处方处理

医嘱中处方处理包括两方面：

3.4.1.中草药处方

中草药处方是医嘱的组成部分，按付计算价格。处理时除与处方关联外，其他同一般西药药品。

中草药处方在生成取药单时，必须按单付计算数量，然后再按说明付数，决不能同西药药品一般，将单次数量乘以付数得到总数量，否则药房无法抓药。

3.4.2.根据医嘱生成处方

在部分医院，药房管理是按处方模式管理，医生下达医嘱后，必须再开具相应药品的处方，并凭处方计费和取药。在这种情况下，系统应能够根据

医嘱自动生成处方，生

成原则是：

1、同一组药品必须开在一个处方内；

2、尽量按口服药品、针剂药品、外用药依次开，一张处方不超过5种药品；

3、 殊药品单独处方，包括精神药品、毒性药品、麻醉药品、放射药品。 收费处凭处方计价、扣费，药房凭处方发药，处理流程和管理办法无特殊