乳腺癌手术的基本概念(伴微浸润的DCIS)--eeflying
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依旧是非分子生物、非NCCN的基本概念、基本技能
★ 伴微浸润的乳腺导管原位癌尚无统一诊断标准。根据2002年美国 AJCC分期标准，微浸润被定义为“癌细胞突破基膜并侵犯邻近组织，但病灶最大径不超过Imm。当伴有多灶性微浸润时，应选其中最大浸润灶的直径作为判断微浸润灶的标准，而不能将所有的病灶直径累加作为判断标准”。AJCC分期标准将微浸润病灶的临床分期定为Tlmic。
★ 伴微浸润导管原位癌占所有乳腺癌的0. 68%~2.4%，占乳腺导管原位癌的14%。
★ 伴微浸润的乳腺导管原位癌( Tl mic)的预后界于乳腺导管原位癌( Tis)和早期浸润性癌(Tl)之间。
★ 患者经全乳切除后一般不会出现复发或转移。
★ 虽然全乳切除是伴微浸润的导管原位癌的相对安全处理方式，保乳手术还是可以的。但局部复发率较单纯性乳腺导管原位癌与浸润性导管癌都高，但无病生存率及总存活率依旧界于乳腺导管原位癌与浸润性导管癌之间。
★ 伴微浸润的乳腺导管原位癌可扪及肿块的比例更高，肿物直径更大，多为粉刺型DCIS。因此即使病理没有报告微浸润的DCIS，在下述情况下，有几种情况需要小心，重复检查、连续切片反复确认是否存在微浸润：钙化范围大于5cm（50%伴有隐性浸润）、可触肿物的DCIS（11%伴有隐性浸润）、及粉刺型DCIS
★ 多中心性问题，多中心性是指乳腺不同象限分别发生DCIS，各病灶间必有正常乳腺组织间隔着对外科手术决策意义重大——多中心性癌是保乳的禁忌症之一，DCIS也不例外。
★ DCIS发生多中心性的概率为30%，粉刺型并伴微浸润者多中心性倾向更高，这也是过去手术治疗DCIS时多采用全乳房切除的理由。但近来三维重建和全乳腺连续大切片技术观察发现真正的多中心性癌只有5%，更多的是广泛导管内连续蔓延造成的假象。这与NSABP B-06试验中DCIS保乳后局部复发96%在原发癌同一象限内相符。
★ 单中心病灶广泛蔓延造成多中心假象的现象与 “射水枪样蔓延”现象想关，提示病理抽样取材的局限性，因此在此类DCIS，单次“切缘阴性”是不足信的，需要一个足够大的阴性切缘距离（>2mm），也有人体提出需要1cm。
★ 典型的DCIS呈V形分布或长条形沿乳腺区段生长，粉刺型DCIS常伴DIC现象——保乳禁忌。
★ 伴微浸润的乳腺导管原位癌保乳手术时初次手术切缘阳性率也较单纯乳腺导管原位癌高，但并不影响患者生存率。
★ 但真正的风险并不来自切缘阳性患者，因为此类患者随后可能接受乳房切除术而免于复发，真正的风险是切缘阴性，但尚不足的患者（
★ 切缘＜1mm局部复发率为58%，1-10mm为20%，＞10mm为3%。切缘小于1mm时，虽然放疗获益率较大，也不能使其其局部复发率降至降低水平，故目前大多认为安全切缘至少为1-2mm——手术切除范围是否足够依然是放疗后治疗效果的基础。
★ 伴微浸润导管原位癌患者保乳术后辅助放疗的必要性比普通管内癌或浸润性癌高，且治疗获益率也更高。
★ 伴微浸润导管原位癌腋淋巴结转移率低于5%。因此目前国际上通行的治疗建议中一般不包括常规腋淋巴结清扫，但国内依然是主流手术选择。
★ 对是否应使用前哨淋巴结活检也存争议。目前的研究显示伴微浸润导管原位癌前哨淋巴结检测结果虽多为阴性，但前哨淋巴结检测仍不失为排除淋巴结转移的一种安全可行的方法。
★ 伴微浸润导管原位癌的全身治疗（化疗、靶向治疗）价值尚不明确，同样内分泌治疗的意义是预防还是治疗也不明确。
★ 伴微浸润的管内癌，管内成分c-erbB-2阳性率较高，但是浸润成分阳性率较低，因此在判定c-erbB-2结果时需要分别注明。