残疾人无障碍改造项目申请表
河北省贫困残疾人家庭无障碍改造项目申请表
贫困残疾人家庭无障碍改造情况表
编号：
市县/区街道/乡村
一、残疾人家庭基本情况
1.户主姓名： 李鹏 2.家庭住址： 44#601
3.联系话： [1**********] 4.家庭人口数：3 （人）
5.家庭内残疾人数： 1 （人）6.家庭年收入： （元/年）
二、残疾人基本情况
1.姓名 李静萱 2.性别：（1）男 （2）女
3.身份证号码：[***********]4.残疾人年收入： （元/年）
5.年龄： 19 （周岁） 6.残疾类别： 肢体残疾
7.残疾等级：壹级 8.残疾证号：[***********]15
9.户籍性质：（1）城镇户口 （2）农业户口（只在选择项上划“√”）
三、改造内容
地面平整 （平方米），坡化 （处），房门改造 （个）； 厨房：低位灶台 （个）卧室：安装扶手 1 （副）
卫生间安装扶手 1 （副）；安装坐便器 （个），浴凳 1 （个）；
其他：
四、改造时间2013年 7月
五、改造前后对比照片（另附）
六、对改造是否满意
（1）满意 （2）基本满意 （3）不满意
七、对进一步做好改造工作的建议（可另附） 填表日期：2013.7.17 填表人： 杜美玲
审核单位： 钢城街道行宫社区 注：按填写说明认真填写。
填写说明：
1、此表为贫困残疾人家庭无障碍需求数据统计，也是检验改造成绩、效果的依据，请如实填写。
2、对有选择答案的项目，只需在选择的答案编号上面划“√”。如：户籍性质：（1）√城镇户口 （2）农业户口
3、对没有备选答案的项目，在下面的横线上填写简单数字或文字。如： 35 （周岁）
4、在残疾人家庭基本情况和残疾人基本情况的调查中，要求户主姓名、联系电话、残疾人姓名、身份证号码准确无误，以便联系。
5、“三、改造内容”最后一项“其他”是指：
改善家庭卫生条件的其他措施，如安装淋浴器等。
6、有条件的地方在改造过程中，要尽量改善残疾人的居住环境。
7、农村残疾人家庭无障碍改造，要根据实际情况，可将重点放在地面平整和坡化以及对卫生间的改造。