拔管困难)
硬膜外导管拔出困难一例
? ??? 女，21岁，剖宫产术后。2013年4月24日入院，于当晚零时行剖宫产手术，25日1:00结束，麻醉按操作常规进行，L3~4行腰硬联合麻醉，麻醉操作顺利，平稳，手术顺利。术后行PCEA. 26日取泵，却无法拔出硬膜外导管，经两位医生共同协作摆不同体位仍然不能拔出。
? ?拔管困难的原因分析：
1、脊柱关节突卡死硬膜外管，无法拔出。
2、硬膜外导管拔管时造成死结。
? ? 处理预案：
? ? 1、术后到现在不能拔管只有两天左右，明日27再次试拔，若不能成功，继续留置两天，留置几天待形成窦道可能就好拔管。准备硬膜外导管钢丝，消毒，中心静脉包里面的扩皮器。
? ?? ?? ? 2、28日，做CT 扫描后进入手术室拔管，先摆各种体位，试拔；不成功则在硬膜外导管置入导管钢丝，然后用扩皮器顺着导管进入，直到硬膜外，然后试拔；再不成功全麻下拔管丙泊酚+司可林，试拔，不行则行手术取出。
? ???具体操作情况：
? ???1、26、27、28日在床旁拔管各种体位，多个麻醉医生协助拔管失败。遂行CT(16排) 平扫，但显影不明显，想通过硬膜外管道注入造影剂，因不能注入而失败。后采取经硬膜外导管置入细钢丝，经两次调整后显影较好，如图：CT1
CT2
CT3
如图所示，并未见管子打折或关节突压迫。带钢丝试拔仍未成功。嘱拉往手术室采取另外方法。
手术室内：建立好静脉通道，上监护，准备吸引器。
? ?? ???1、用腰麻针行局部麻醉，拔管不成功。
? ?? ???2、导管内置入钢丝，想用中心静脉穿刺包里面的扩皮器来处理，却因中心包全是小儿的（收货时没注意，平时又难得做），无法导入硬膜外管，只得放弃此方法。
? ?? ???3、静脉注入丙泊酚100mg ，司可林100mg ，比较用力顺利取出导管。如图： 图一
放大后：
图二
放大后
? ?? ? 总结：这个病例困难拔管的原因分析，并不是预案中分析的两种原因，而是因为黄韧带卡住了硬膜外导管，CT 显影的地方刚到硬膜外腔，也就是导管打折的地方，因为打折，钢丝并未继续进入，头向的2cm 导管并未显影。因为黄韧带的紧张或水肿，造成打折出无法拔出。全麻肌松后，稍用力即拔出了。打折外的几cm 很明显已经用力拉长，变细。