会诊记录.术前小结和死亡记录

会诊记录、术前小结和死亡记录

——质控科副主任医师 罗水保 前言：会诊记录、术前小结和死亡记录，这三个医疗文件本来没什么联系，之所以把它们放在一起讲是因为：①它们都应该另页书写；②在我们医院的各临床科室的病历中，它们都错误地出现在病程记录中。或者说它们都出现在不应该出现的地方。这次主讲的目的：一是讲述会诊记录、术前小结和死亡记录的书写要求；二是纠正我们目前病历有关这三个医疗文件书写过程中的几个不规范的动作。

（附三个复印件）

一、会诊记录书写要求和格式

（一）会诊记录书写要求

１、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊断和治疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊的医师和会诊医师均应由主治医师以上专业技术人员担任（或总住院医师, 或主治医师签审同意）。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。

2、申请会诊记录应当简要载明患者病情以及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

3、会诊意见记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时间以及会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场（即赶到病人床

边）———一般是先通过电话联系或电话邀请，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（记录时间应该是会诊医师赶到病人床边的时间，而不是会诊结束书写完会诊意见的时间。）

4、会诊记录应当另页书写。

5、申请会诊的医师应当在会诊当天在病程记录中记录对会诊意见执行的情况。

（附:呼吸科胡风波医师对会诊意见执行情况的病程记录）

（二）会诊记录格式（略）

二、术前小结书写要求及格式

（一）术前小结书写要求

1、术前小结是指患者在手术前，由经治医师对病情所作的总结。

2、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急诊手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

3、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况等。书写时应注意：

（1）简要病情应简要记录病史、重要的阳性或阴性体征，有意义的辅助检查结果。

（2）手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把疾病名称作为手术指征。（如：直肠Ｃa 诊断明确，手术治疗为其主要治疗手段；相关辅助检查显示无明显手术禁忌；患者中年，一般情况尚可，应行直肠Ｃa 根治术）

（3）注意事项应记录术前准备情况、术中注意及术后处理等。

①术前准备情况：如常规化验和特殊检查结果；备皮以及某些专科手术区局部准备要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（包括青霉素、普鲁卡因皮试）；术前用药以及术中、术毕所需应用的特殊物品；是否已经签订了手术、麻醉、快速冰冻切片等协议书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院专家会诊的手术是否已经审批、备案等等。

②术中注意：依手术解剖部位的不同而应注意的手术操作，可能出现的副损伤（如甲状腺次全切除术应注意保护喉上、喉返神经以及甲状旁腺；肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，还需要严格的无瘤观念，避免肿瘤播散和种植）。

③术后处理：主要写出对术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察等。

（附一份外科的术前小结复印件）

存在如下几个问题：

1、缺手术者术前查看患者相关情况的记录；

2、应列出主要化验和特殊检查结果的具体内容，不能写成“详见化验单”或“详见Ｂ超报告单”；

3、手术指征仅列出疾病的名称，没有写出进行手术的理由。

4、术前小结应另页书写。病程记录中可不写术前小结，但必须有手术前一天手术医师查看病人的病程记录。

（二）术前小结格式（略）

三、死亡记录的书写要求及格式

（一）死亡记录书写要求

1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间的诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立一页。

2、死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

（1）入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。

（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况，重点记录死亡前病情变化和抢救经过。

（3）死亡原因：指导致患者死亡的直接原因。

（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。

（二）死亡记录格式

死 亡 记 录

姓名： 入院日期：

性别： 死亡时间：（记录到分钟 ）

年龄： 住院天数：

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：

死亡原因：

死亡诊断：

上级医师签名/医师签名

（附表格式死亡记录）

介入治疗记录

介入治疗是涉及多个临床学科的一种治疗手段，与传统的开放式手术有着明显不同的特点。病历书写应严格按照卫生部《病历书写基本规范》的原则执行，同时体现介入治疗的特点。

内容及要求：

1、实施介入诊疗操作之前，应进行术前谈话、术前告知，并签署介入治疗同意书。

2、介入治疗术中涉及的体内植入物，术前应将所用材料、价格、产地以及其他选择等向患者告知，并签署《使用医用内置耗材知情同意书》。

3、介入治疗记录应在操作完成后即刻书写，详细记录操作名称、操作时间、操作步骤、结果及术中患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术中用药，术后注意事项，手术医师签名。

4、介入手术记录应当在手术后24小时内完成。由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、手术名称、术后诊断、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的并发症原因分析及处理。如手术未成功要说明后续处理方法。

5、介入治疗术后参加手术医师应有访视记录，在病程记录中记录，内容包括术后情况，下一步治疗建议等。

6、介入治疗（含诊断性操作）应在术后24小时内发出相应的报告。报告应有图像、文字说明及诊断。

7、医用内置耗材生产条码应粘贴于安全核查记录单上。