护理质量指标的相关概念与应用

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·继续教育园地·

护理质量指标的相关概念与应用

施㊀雁

（同济大学附属第十人民医院，上海㊀200072）

关键词：护理质量；指标；概念；应用

中图分类号：R47㊀㊀㊀文献标识码：A㊀㊀㊀文章编号：1009-8399（2015）01-0091-04㊀㊀质量是医院管理的第一要素，护士与患者接触最

量、环节质量和终末质量。

1.2.1㊀结构质量㊀是指医疗机构中各类护理资源的静态配置关系与效率，是护理质量的基础，过程质量和结果质量的保证条件。①组织和人员：需具有与各级医疗机构功能、任务和规模相对应的健全的护理管理体系；护理人员配置数量和素质符合行业标准，包括医护比、床护比、护患比、学历结构、职称结构和注册护士构成比等。②物资和设备：反映医疗机构硬件设施、医疗护理活动空间和物资设备等的达标程度。③知识和技术：反映医疗机构护理业务功能与水平和履行护理技术常规的达标程度。如护理人员在职培训的达标率和特殊岗位护理人员的培训率等。④管理与监控：包括各类护理工作制度、疾病护理常规、护理技术操作规程以及护理质量监控活动等。

1.2.2㊀过程质量㊀是指医疗机构中护理工作动态运行的质量与效率，过程质量聚焦护理工作过程中的质量控制，旨在将偏差控制在萌芽状态，属于前馈控制。包括基础护理主要包括两类：①患者管理的环节指标，的合格率、特1级护理的合格率、专科护理的合格率和健康教育的覆盖率；②护理环境和人员管理的环节指标：如病房管理的合格率、院内感染预控的合格率、急救物品准备的合格率、护理文件书写的合格率和护理技术操作的合格率等。

1.2.3㊀结果质量㊀是指对医疗机构中护理结构与运行最终质量的测度，是对患者最终的护理结果的评价，即护理服务的结局指标，属于反馈控制。主要包括出院患者对护理服务的满意度、导尿管相关性感染的发生率、中心静脉置管相关性感染的发生率、住院患者跌倒发生率、给药差错发生率、压疮发生率和抢救成功率等。从广义上讲，护理结果质量还包含了护理工作效

直接、最密切且最频繁，护理人员承载着及时发现病情变化、准确执行治疗和有效预控并发症的重要使命，护理质量的高低直接影响医院的社会美誉度和医疗安全。护理质量指标对医院护理工作发挥着关键的导向性作用，决定着护理行为的调整和护理效果的评价，护理质量指标的应用能客观揭示现存护理质量水平和波动规律，能准确预测未来护理质量发展趋势。护理学科是自然学科和人文学科相交融的学科，护理质量是多层级和多因素交织而成，如何对其进行评价才能体现科学、合理和公正等是护理管理者当前最为关注的问题。

1　护理质量指标的相关概念1.1㊀护理质量指标

［1］

概念，一般由指标名称和指标数值两部分组成，它体现理质量指标是说明医院护理工作中某些现象数量特征的科学概念和具体数值表现的统一体，是用于反映和

㊀指标是说明总体数量特征的

了事物的质的规定性和量的规定性两方面的特点。护

评价护理质量高低的具体指征。一项护理质量指标只能反映医院护理工作的某个或某些侧面，只有当不同来源和用途的各个方面护理质量指标有序地集合在一起，形成护理质量指标体系，才能对医院护理质量水平做出科学合理的评价。1.2㊀护理质量指标体系的构成

［2-5］

理之父多那比第安（AvedisDonabedian）于1966年开创性地提出了医疗质量评价的三维内涵，即结构质量、过程质量和结果质量。我国按照管理流程分为要素质

㊀美国医疗质量管

收稿日期：2015-01-11

作者简介：施㊀雁（1957-），女，主任护师，博士，主要从事护理管理。

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率和护理成本效益等效率效益指标。1.3㊀护理质量指标的构建步骤

1.3.1㊀成立研究小组㊀一般由护理部主任担任组长，成员包括护理质量管理专家、临床护理专家、临床护士长、护理骨干、护理专业及统计学专业研究生，必要时可邀请医疗专家参与，有条件者应提请医务处、医院感染办公室、病案室和信息科等工作人员参加，全方位保证指标的科学性和全面性；采集的便捷性和可操作性。1.3.2㊀初选指标㊀在Donabedian的医疗质量指标的代表性特异性

改指标提供依据。

表1㊀指标设置的5大原则

筛选原则重要性可操作性敏感性

内容描述

有代表性的指标准入指标为公认重要的、

实际评价工作中，该指标易获取、可信程度很好，不需要大量人财物力

实际评价中，指标对纵向和横向变化具有较好区别能力

能在一定程度上反映其他指标的信息，包含信息量大有特点，能从一定角度反映某一方面的信息，不能被其他指标取代

三维理论的指导下初选指标，方法包括：①基于文献研

究收集已有的护理质量指标，一般有3种文献查阅方法：第一是采用国内外的电子文献数据库，包括MEDLINE等，了解国内外应用成熟的护理质量指标；、Elsevier、EBSCO数据库、CNKI、万方和维普第二是了解护理质量管理的重点趋势，以及国家政策导向对护理工作的要求；第三是采用网络检索，可以登录相关国际组织和研究机构的网站进行检索，也可以采用搜索引擎进行检索。②召开专家会议，头脑风暴提出指标。③利用二手资料分析探索护理质量的影响因素，提取影响因素的表达指标。

1.理学会3.3㊀（筛选指标American㊀Nurses首先确立指标的筛选标准，Association，ANA）指出筛选护美国护理质量指标的基本点是具有高度护理特异性、实践中的可采集性、被广泛认可性和与护理质量密切相关性。根据André等对可持续发展目标体系的分类方法，建立护理质量指标筛选的5大原则及内涵描述，见表1，其中指标筛选时更侧重前3项原则。可从主客观两方面对指标进行筛选：①数理统计学法，根据已有的护理质量指标督查数据实施筛查，如利用变异系数法剔除迟钝和过于敏感的指标，如运用聚类分析法将指标进行分类，选出具有重要指标，以减少评价信息的交叉重复，运用主成分分析法将多个相关指标合成转化为多个相互独立的主成分，并保留大部分信息，筛选出特异性指标。②Delphi专家咨询法，遵循代表性和权威性相结合的原则，遴选护理管理学、卫生管理学、流行病与卫生统计和临床医学等学科实施专家咨询，对指标进行主观筛选。

1.同一医院中的不同护理单元实施护理质量督查，3.4㊀实证评价㊀运用已选出的指标对不同医院或评估指标的信效度、代表性、适应性和局限性，为下一步修2㊀护理质量指标的应用

每项护理质量指标作为反映某些或某项护理工作质量水平的一个数量概念，其内涵必然包括指标的数据收集、对照基准值、监测方法、分析频率、定期公示、分析讨论以及规律探寻等内容，才能实现其对护理质量管理的意义与价值。

2.分析是实现持续护理质量改进的关键步骤之一。为1㊀护理质量指标的数据收集㊀定期的数据采集与此，护理管理部门应构建一套完善的、与已有的护理质量指标体系相配套的护理质量数据报告制度，内容涵盖护理质量指标名称、计算公式、收集方法、上报周期、责任部门和责任人等。数据来源可以是其他部门如医务处和院感办等共建共享的客观资料与数据、护理专家定期质量记录、病案回顾和抽样调查等。表2所示为国内部分护理质量指标的表达形式。2.2㊀护理质量指标标准值的确定

［6-8］

质量评价中，为了便于评价某项工作的优劣，㊀标准值是指在

所设定的

评价依据。传统做法是在参考国内各级医院历史标准的基础上，凭借实践经验制定，缺乏准确的数据来源和严密的科学统计。如1989年卫生部颁发的《综合医院分级管理标准（试行草案）》是目前使用时间最长、应用较为成熟、影响最大的唯一一套全国统一的护理质量评价指标，其中规定基础护理合格率≥95％。此外，国内学者提出可以根据指标的常用统计量（如中位数、均数、90％容许区间和95％容许区间等）等确定标准值。如在护理结果质量指标体系的研制初期可以不设标准值，以各指标值的最小值、最大值、中位数、均数和90％容许区间作为参照，用所收治病例病情危重度CD型率，计算公式为CD型率（％）＝（C型＋D型

（即

㊀出院患者数）/出院患者总数ˑ100％，其中A型-单纯普通病例、B型-单纯急症病例、C型-复杂疑难病例、D型-复杂危重病例）校正系数进行调整，再对护理结果

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质量进行对比或排序，该参照值随着时间的推移与各医疗机构的护理质量的变化而相应变动，从而更有利于获得真实而可靠的评价结果。

表2㊀部分护理质量结果指标的数据收集方法

指标名称

住院患者压疮发生率住院患者跌倒/坠床发生率

计算公式

月度压疮发生人数×１００％/月度住院患者总床日数

月度跌倒/坠床人数×１００％/月度住院患者总床日数

管路滑脱发生率

月度管路滑脱发生次数×１００％/月度住院患者管路留置的总床日数

收集方法

①根据护理病历筛查压疮发生人数；②统计同期全院患者住院总床日数

①根据不良事件报表筛查跌倒/坠床人数；②统计同期全院患者住院总床日数。

①根据护理病历筛查管路滑脱发生次数；②统计同期患者管路留置的总床日数，管路包括：动脉导管、中心静脉导管、PICC导管、气管插管、T管、胸腔引流管、脑室引流管、造瘘

导管相关性感染发生率月度导管相关性血流感染人数×１００％/月度住院患者血管留置导管的总床日数

管、导尿管和胃管等

①根据护理病历筛查使用血管导管患者中血行感染发生人数；②统计同期患者使用血管导管的总床日数

导尿管相关性尿路感染发生率月度导尿管相关性感染人数×１００％/月度住院患者留置导尿管的总床日数

①筛查使用导尿管患者中泌尿系感染发生人数；②统计同期重症医学科患者使用导尿感的总床日数

２.３　护理质量指标的数据分析　目前一般通过上报表或网络传报的方式进行数据采集，并由专业人员进行科学的数据分析，最后形成质量数据报告。数据分析内容应包括护理质量目标的达标程度、结构/过程质量水平及其趋势和结果质量水平及其趋势等。其中结构和过程质量是评判护理工作是否在符合标准的条件下和用符合标准方式完成的，结果质量衡量的不只是质量水平的优劣，更重要的意义在于它可以警示护理管理者根据结果探索原因，解析真正影响结果质量的要因，为下一步整改提供方向。而结构和过程指标究竟如何影响质量的最终水平，包括影响的权重和影响的方式都具有很大的不确定性，需要后续研究。此外，护理管理者需要根据不同数据在不同时间段内的波动规律，判断护理质量管理预期风险，从而采取前瞻性的预控措施，把正常波动控制在合理范围内，但要注意消除系统原因引起的异常波动。3㊀护理质量指标的发展方向

3.1㊀构建医院内护理质量管理的信息系统［9-12］㊀当前护理质量指标的采集仍然采用质控专家定期质量督查的手工记录和跌倒等相关事件报表人工上报和医院感染等相关部门指标提取等形式，尚未建立起以护理电子病历为基础的护理质量管理信息系统，指标数据仍依赖于人工或半自动化的统计，造成事件相关信息采集的缺漏，影响初期原始数据采集的全面、及时、准

确和后期质量分析的客观性和准确性。而且某些指标可能横跨多个部门，出现不同部门重复采集同一指标的情况。因此，随着电子病历的全面推进和医院服务流程的全面数字化，如何对护理质量结构指标，如实时的护患比、过程指标和结果指标进行采集、传输、分类和加工等信息化处理，构建全程化、实时化、全方位和多部门共建共享的护理质量管理信息系统，对实现集风险预测、预警和预控为一体的医院护理质量监控目标有重大意义。

3.2㊀搭建区域性的护理质量指标共享平台㊀护理质量指标信息化管理平台可扩展到某一区域性，甚至可以容纳全国的各级医疗机构，通过该平台采集护理质量指标数据，不仅可以实现医院内部不同护理单元的纵向比较，更为关键的是能够与其他同级同类医院同类护理单元进行横向比较，更加有利于医疗单位自我审视护理质量问题，加强交流与学习，不仅对提升医院护理质量具有明显的促进作用，也为获取全国性护理质量指标数据提供良好渠道。美国1995年即创立了

［13-15］

全美护理质量指标国家数据库项目（NDNQI）；该

数据库基于统一的护理质量敏感性指标，每季度向会员医院护理质量报告，报告结果可呈现不同医疗机构的同一护理单元的数据比较，并充分考虑医院规模和患者病情等影响因素进行综合评价后排序，会员医院可定期获取到本单位护理质量自身的纵向变化以及横向的对比水平，而且由于样本量的优势，可以通过分析

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某些结果指标甄选出影响该结果指标的优势结构或过程指标，达到了通过指标监控提升护理质量水平的目的。

3.3㊀创建以病种为基础的护理质控体系

［7-8］

的质性研究［J］.护理学杂志，2011，26（10）：12-16.

［5］GallagherRM，RowellPA.Claimingthefutureofnursingthrough

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㊀国内外

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个案评价→质量指标评价→病种质量评价”的过程，“项目评价”以其护理质量标准为依据，仍是当前护理质控的主流，信息琐碎繁杂，波动性大；而“个案评价”过于细致，“质量指标评价”容易受到疾病构成、病种复杂程度与疾病严重程度的影响。病种是性质相同的病例的集合，属于患者群体质量评价层次，而且病种质量评价属于非随机抽样调查，代表性和可靠性好，因此国内学者已经开始尝试建立病种的护理质量指标体系，一般会选择多发病、高病死率以及能够体现护理价值的病种来构建以病种为基础的护理质控体系。随着人口老龄化和疾病谱的改变，合并症多的患者越来越多，为了实现横向和纵向的可比性，需要进一步探索基于病种病例分型的护理质量评价体系。参考文献：

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Volume122007/No3Sept07/NursingQualityIndicators.aspx

护理质量指标的相关概念与应用测试题（单选题）

1.关于护理质量指标的作用，错误的描述是

A.对护理工作具有导向作用C.帮助调整护理行为

B.衡量某项护理工作应该达到的水平D.可以预测未来护理质量发展趋势A.是对护理质量的要求界限和规定B.是护理人员必须遵守的工作要求D.一般以条文形式明确表达

3.被称为美国医疗质量管理之父的是

B.朱兰（JosephM.Juran）

A.多那比第安（AvedisDonabedian）C.戴明（W.Edwards.Deming）4.现代医疗质量评价的三维经典理论框架

A.PDCA循环

B.质量保证、质量控制和质量改进C.技术管理、人际管理和环境管理D.结构质量、过程质量和结果质量D.克劳士比（PhilipCrosby）

2.关于护理质量指标的概念，描述正确的是

C.由指标名称和指标数值两部分组成

护理质量指标的相关概念与应用

作者：

作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

施雁

同济大学附属第十人民医院,上海,200072上海护理

Shanghai Nursing2015(2)

参考文献(15条)

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引用本文格式：施雁 护理质量指标的相关概念与应用[期刊论文]-上海护理 2015(2)