治疗药物监测下的药学服务

药学服务与研究ＰｈａｒｍＣａｒｅ＆Ｒｅｓ胡婷婷，等．治疗药物监测下的药学服务

２００７

Ｄｅｃ；７（６）

［３］卢熠，杨悦．美国临床药师开展药学服务的经验与启示

［Ｊ］．医药导报，２００６，２５（４）：３７９—３８０．

Ｅ４］石佳娜．临床药师的工作方法和体会［Ｊ］．中国临床药学杂志．

２００７，１６（４）：２５４－２５５．

［５］

肖永新．现阶段ｌ临床药学工作的实践与思考［Ｊ］．药学服务与研究，２００７，７（３）：２３３—２３６．

［收稿日期］２００７—０３—２２［本文编辑］兰芬

姚春芳

［修回日期］２００７—０９—２１

＊＋－＋一＋－＋＊＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋＊＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋一＋－＋一＋一—Ｐ－＋－＋＊＋－＋－＋－＋一＋－＋－－ｑ－一＋一＋－

・医院药学・

治疗药物监测下的药学服务

胡婷婷，雍小兰，史惠卿（成都军区总医院药剂科，成都６１００８３）

［关键词］药物监测；药学服务；药剂师［中图分类号］Ｒ

９６９．３，Ｒ９６９．１１

［文献标识码］Ｂ药学服务是一种执业行为，其执业人员承诺满足病人药物治疗方面的各项需求，并对其负责。这就要求执行药学服务的Ｉ临床药师主动地提供以病人为直接对象的专业服务［１］，要与医生、护士一起直接面对病人，参与治疗，指导用药，工作在Ｉ临床第一线，起到医师延伸者功能，成为治疗队伍的一员［２］。治疗药物监测（ＴＤＭ）是药学服务的重要组成部分，药师可以利用这个平台，更好地为病人服务。ＴＤＭ包含了两个内容，一是测定血药浓度，二是解释并利用血药浓度测定结果为病人服务，达到或实现个体化给药［３］。成都军区总医院近年来对来院行血药浓度监测的病人尝试了药学服务实践，收到了良好效果，也为深化Ｉ临床药学工作积累了经验。

１

ＴＤＭ为药学服务提供实践依据

ＴＤＭ通过测定血液中或其他体液中的药物浓度，观察

药物临床疗效，考察药物的治疗效果，必要时根据药动学和药效学原理，调整给药方案，尽可能达到理想的药理效应，同时将药物毒性降到最低。为了满足日益增长的临床需要，测定血液／体液药物浓度的方法、仪器和试剂的生产研制发展迅速。本院采用的是美国雅培公司生产的Ａｘｓｙｍ仪器。该仪器具有准确、快速、操作简单、重复性好的特点，可以使药师从复杂的样品检验工作中脱离出来，有充足的时间利用这些测定指标为病人实施真正意义上的药学服务。

２

向临床医生宣传ＴＤＭ的意义和知识

没有一项单独的专业能够单方面提供理想的药学服务。

药师必须与医师、护师等医务人员合作，形成一个团队，建立起一套有效的工作系统。在向临床推广ＴＤＭ的过程中，药师们发现一些老药如地高辛、氨茶碱的送样检测率很低，经调查发现原因有两点，一是医生认为检测费用较高，而药物本身很便宜，没有必要监测血药浓度；二是医生凭经验给药或按常规剂量给药，再通过对病人临床表现的判断，凭直觉进行个体用药剂量调整，但这种方法在很多药物的剂量调整中存在偏差。例如医生凭经验调整地高辛剂量，８％～２０％的病人心电图中会有中毒的表现，而中毒病人的死亡率在７％～５０％［３］。医院多数病人是多药联合应用，如果监护不当，由于药物相互作用，易导致血药浓度的异常变化。而对

万方数据

［文章编号］１６７１—２８３８（２００７）０６—０４７８—０３

于特殊人群，如老年人、肾功能低下病人，也易出现药物中毒的情况。在临床药物治疗的过程中，会出现多个影响治疗效果的环节，所以用科学的手段、客观的数据来指导临床合理用药是有必要的。宣传的第二个重要意义在于告知医生采集血样的方法、时间以及在采血过程中应注意的问题。取样时间正确与否对解释血药浓度测定结果和利用测定结果指导临床用药的意义重大。例如：万古霉素血药浓度的监测中，对药物的输注时间和采集血样的时间点是有要求的。给予不同剂量万古霉素的输注时间不同，剂量为０．５ｇ／次时的输注时间应≥ｌ

ｈ，１．０

ｇ／次时应≥１００ｍｉｎ。如临床需要测

定其峰浓度，应在给药结束后１ｈ取血；测定谷浓度则需在再次给药前３０ｍｉｎ取血［３］。多数医生不严格按照要求采集

血样，从而造成测得结果不能真实反映病人的治疗情况。药师们除了广泛宣传和授课，还设计了详尽的ＴＤＭ申请单，对不同的药物限制了不同的采血时间点，医生可在申请单上标注采血时间，特殊情况必须注明。

３

向病人提供用药咨询和用药教育

药学服务实践的核心是病人，而进行血药浓度监测的病

人大多需要长期服药，且所用药物的治疗窗相对较窄，因此对进行血药浓度监测的病人及其家属进行用药教育是药师必须开展的一项工作。

３．１

对初次进行血药浓度监测的病人及其家属的教育多

数初次进行血药浓度监测的病人及其家属对为什么要进行血药浓度监测、监测时抽血的注意事项，以及对所服药物的服药时间、用药间隔、服药注意事项等问题知之甚少。在所测定的药物中，大部分需要测定其谷浓度（下一次给药前的血药浓度），这要求病人测定前不能服用需要测定血药浓度的药物，但大多数首次测定血药浓度的病人不知道这一要点，需要药师对其进行相关介绍。针对这些人员应采取以下措施：（１）介绍血药浓度监测的重要性；（２）介绍测定时的注意事项，如是否需空腹、抽血时间、改变剂量后再次来院复查的时间、出现哪些特殊情况时应立即来院复查等；（３）介绍其

［作者简介］胡婷婷（１９７８一），女（汉族），药师Ｅ—ｍａｉｌ：ｂｉｇ－ｂａｎｇ＠ｓｏｈｕ．ｃｏｍ

药学服务与研究ＰｈａｒｍＣａｒｅ＆．Ｒｅｓ２００７Ｄｅｃ７（６）

胡婷婷．等．治疗药物监测下的药学服务

所用药物的基本特性、不良反应、服药的注意事项等。

３．２

对特殊病人的用药教育本院肾移植术后的病人较

多，药师们专门针对处于不同时期的肾移植病人实行不同的健康教育和自我保健教育。具体做法是：（１）为病人提供关于自我保健的小册子；（２）为刚出院的病人建立“健康卡片”，让病人自行填写每天的血压、尿量、饮食、运动量等情况；（３）记录详细的联系方式，定期随访，并随时为病人提供药物信

息。

３．３建立药历

对长期进行血药浓度监测的病人，如脏器

移植或癫痫病人，应建立药历。在长期监测的过程中，随时记录病人的监测药物用量及其变化、联合用药情况、生化指标数值、血药浓度的数值及变化趋势和稳定性等。建立药历的优点在于方便随时评估病人的治疗效果，随时掌握病人的信息，发现异常情况随时可以纠正。例如有些病人因为惧怕出现药物不良反应而产生畏药心理，有时甚至自行减药，这无疑会造成血药浓度的波动，甚至病情的恶化。工作人员在药历中特别设立了生化指标这一栏，因为长期用药的病人易出现药物不良反应，而对各项生化指标的关注也可以起到监测的作用，更有利于为病人提供个体化的服务。

３．４结果解释（１）向病人解释病人在长期治疗过程中很想参与到自己的药物治疗中来。病人往往会就血药浓度问题向药师进行咨询。药师要对门诊病人解释血药浓度测定结果，了解病人目前的基本情况，告知病人所用药物的治疗效果。这种让病人参与的行为反而更能提高病人的用药依从性。（２）向医生解释药师根据病人当前血药浓度提供的信息，向医生解释血药浓度与药物作用的关系，提出建议，和医生建立良好的沟通，也更有利于病人的下一步治疗。４出现异常结果时的工作模式４．１查找自身原因回溯样本检测过程和样本来源，必要

时可重复检测一次。４．２查找病人原因

排除了仪器操作、样本采集时间等原因后，应同医生一起查找原因。详细了解病人的疾病过程和详细的用药情况，着重了解病人的病理生理状况、确切的用药方法和用药时间、是否服用可能发生药物相互作用的其他药物等。有些病人用药依从性差，每天服药时间不固定，每次抽血时间亦不固定，同时存在着拒绝服药的心理。药师们对这些病人进行用药教育，使其了解按时服药、定时抽血的重要性。合并用药最有可能导致药物浓度的波动，查找病人近期内有无使用影响药物浓度的其他药物，及时调整给药方案，能替代的用其他药物进行治疗，不能替代的及时调整给药剂量，以维持病人血药浓度在正常范围内。

４．３提供用药建议用药建议内容包括给药剂量、间隔，调整给药方案后病人可能出现的临床变化、其他方面的检查项目、药物过量中毒后的表现及救治方法等。例１：癫痫病人，２１岁，服用丙戊酸钠缓释片０．５ｇ／次，ｂｉｄ，７ｄ后来本院测得血药浓度为４９．２６肚ｇ／ｍＬ。由于病人主诉服药后癫痫发作的次数和程度无明显改变，医生考虑为血药浓度未达到治疗范围所致，增加剂量为１．０ｇ／次，ｂｉｄ。药师建议病人加大药

万方数据

物剂量后应注重自身监测，３ｄ后来院复查。考虑到增加的剂量幅度较大，由于药物过量引起的不良反应和病人本身出现的癫痫发作可能不易区分，药师嘱咐病人如出现异常情况以及说明书中注明的不良反应，应立即到医院复查。３ｄ后病人按预约时间来院复查血药浓度为９５．７８ｔｔｇ／ｍＩ。，病人述服药期间未出现不适情况。

４．４

约定复查时间告知病人下次复查的时间，以最少的

测定次数和最佳的监测时机达到血药浓度监测的效果。

４．５工作实例

例２：男性病人，肝移植后３年，术后环孢

素血药浓度稳定。２００６年６月测得环孢素血药浓度为１２．３２肛．ｇ／Ｌ。病人认为结果偏低，于是咨询药师。药师经仔细询问，得知病人因患肺结核，服用利福平等抗结核病药已

有１０ｄ。利福平是强肝药酶诱导剂，和环孢素同时服用，会

导致环孢素血药浓度急剧下降。针对病人的特殊性，根据现有的文献资料报道Ｅ胡并结合病人的用药情况，建议该病人在原服用环孢素剂量的基础上增加１．５倍，从原剂量１００ｍｇ／ｄ调整为２５０ｍｇ／ｄ，于一周后复查。鉴于该病人是肝移植病人，服用的抗结核病药会对肝脏造成一定的损伤，建议病人服用保肝药，并定期来院做肝功能的生化检查。一周后病人复查环孢素血药浓度为８３．２５”ｇ／Ｌ。药师建议病人遵目前治疗方案服药，定期复查。

例３：女性病人，肾移植后２８ｄ，测得环孢素血药浓度为

４８７．６０

ｔ－ｇ／Ｌ。因药师对。肾移植的住院病人建立有血药浓度

监测结果档案，观察到比第２ｌ天测得的结果（３１４．６０＂ｇ／Ｉ。）有大幅度上升，遂查阅病人用药医嘱单，发现病人２ｄ前因腹泻，服用盐酸小檗碱片（黄连素）０．２ｇ，ｔｉｄ。据文献报道口’…，盐酸小檗碱可增高环孢素的血药浓度，怀疑是服用盐酸小檗碱而导致环孢素血药浓度增高。药师立即告知临床医生停用盐酸小檗碱，并建议医生换用其他药物治疗腹泻。一周后复查，环孢素血药浓度维持在正常范围内。５药师自身素质的提高

只有高素质的药师，才能提供优质的药学服务。为了更好地服务于病人，药师必须加强自身学习。具有药学、临床药

理学、药动学、药效学、内科学、诊断学、人际交流和公共关系等多方面的知识和技能。仅拥有药学知识，而不具备必要的医学知识的临床药师，在开展药学服务工作中不可能适应高标准的职业素质要求，其最终结果只能是被淘汰出局。可见，调整知识结构对临床药师的迫切性和重要性口］。药师应发挥团队精神，增强多方面的合作，与医生、护士及其他医技人员密切配合，共同实施以病人为中心的医疗服务全过程，并应全身心地投入工作，重视学习，不断更新知识，掌握更多国内外的药学信息，具备与医、护、患沟通的知识和能力，以良好的职业道德和业务素质为病人提供优质的服务。［参考文献］

［１］师少军，陈华庭，曾繁典．药学监护研究进展［Ｊ］．中国临床药理

学与治疗学，２００５，１０（１）：１—５．

［２］孙迪迪，胡幼红，张晓群．药学服务——开展药物咨询的实践与

体会ＥＪ］．药学服务与研究，２００６，６（５）：３９５—３９６．

ＩＳＳＮ１６７１—２８３８Ｐｈａｒｍ

Ｃａｒｅ＆Ｒｅｓ药学服务与研究２００７

Ｄｅｃ；７（６）

８６—２卜６５５１９８２９

・４８０・ｗｗｗ．ｐｃａｒｊｏｕｒｎａｌ．ｎｅｔ．ｃｎ

Ｅ—ｍａｉｌＰｈａｒｍＣＲ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ

Ｐｈｎ／Ｆａｘ

Ｃ３３赵汉臣，李勇．实用治疗药物监测手册［Ｍ］．北京：人民卫生

出版社，２００２：１９２．

１－４３陈莲珍，王育琴．影响环孢菌素Ａ血药浓度的因素和干预对策

Ｉ－Ｊ］．中国药学杂志，２００１．３６（４）：２７７—２８０．

［５３李罄，吴笑春．辛华雯，等．盐酸黄连素增加肾移植患者环孢

霉素Ａ血浓度的临床研究［Ｊ］．华南国防医学杂志，２００１，１５

（１）：７—９．

［６］李罄，吴笑春，辛华雯．等．盐酸黄连素对肾移植受者环孢素

Ａ增效作用的临床药代动力学研究［Ｊ］．中国临床药理学杂志，

２００１，１

７（６）：４４８—４５０．

［７］林丽娇，翁树秋．建立现代医院药学模式，提高医院药学水平

ＥＪ］．中国药房，２００１，１２（４）：２１０－２１１．［收稿日期］［本文编辑］

２００７—０３—２６

［修回日期］

２００７—０９—２６

阳凌燕姚春芳

・—卜－‘－卜＊—卜－・＋．一—卜一—Ｐ－・＋．－＋－＋－＋一＋－＋－＋一＋－＋一＋一＋”—＋－－—＋一．－＋－－＋－＋一＋一＋一＋一＋一＋－＋一＋－＋－—－卜＊＋－＋一十一＋一＋一＋一＋－＋”—・卜一—＋－一——卜一＋．－４．－．－＋－．－－＋－一＋＊＋一＋・

欢迎订阅《中国临床药理学杂志》

《中国临床药理学杂志》是１９８５年经国家科委批准、由中国药学会主办、北京大学临床药理研究所承办、以临床药理学为主要内容的学术性期刊，由中国科学院院士、北京大学副校长韩启德任主编。设有论著、研究方法、研究简报、综述、新药介绍、药物不良反应、药政管理、药物相互作用、耐药监测、药物经济学、科技园地、读者园地等栏目。本刊被收录于中国科技论文统计源期刊、中国生物学文摘，已入选中国学术期刊综合评价数据库、中国期刊全文数据库、中国生物学文献数据库。

本刊为双月刊，Ａ４开本，８０页。每册定价ｌｏ．ｏｏ元，全年６０元（含邮费），国内外公开发行。国际标准连续出版物号

ＩＳＳＮ

１００１—６８２１，国内统一连续出版物号ＣＮ１ｌ一２２２０／Ｒ。国内订户直接到当地邮局订阅，邮发代号８２—１４２，也可与本刊编辑

部联系订阅。地址：北京市海淀区学院路３８号北京大学临床药理研究所《中国临床药理学杂志》编辑部，北京１０００８３，电话：０１０－８２８０２５４０，传真：０１０—６２０７２８１７，Ｅ—ｍａｉｌ：ｃｊｃｐ＠ｔｏｍ．ｃｏｒｎ，ｃｊｅｐｌ９８５＠１６３．ｃｏｍ，网址：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ａｎｔｉ—ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．ｏｒｇ。国外订户请到中国国际图书贸易总公司办理订阅手续，发行代码ＢＭ８１８。

第二军医大学长海医院烧伤科成功救治一名１００％特重度烧伤病人

近日，第二军医大学长海医院烧伤科成功救治了一名烧伤总面积达９９．５％、合并中度吸人性损伤的病人，治疗难度极高。

类似严重程度的烧伤成功治愈的报道，国内外罕见。２００７年６月初，江苏省宜兴市２９岁工人黄某在工作中被钢水倾覆烧伤

全身，除脚底约０．５％的体表未烧伤外，已是体无完肤，且合并中度吸人性损伤，生命危在旦夕，被送入本院抢救。查体见病人左跟角膜穿孔，左手已干性坏死，全身绝大部分为焦痂创面，其中头部后侧约２％的面积为Ⅱ。烧伤，７４％为Ⅲ。烧伤，２３．５％为Ⅳ。烧伤，背部创面已碳化。烧伤科立即成立以夏照帆主任、朱世辉副主任为首的救治小组，果断给病人进行气管切开、呼吸机辅助呼吸、有创循环监测、积极液体复苏抗休克和Ⅲ。创面切开减张等系列抢救措施。入院后第３天行“四肢、前躯干切痂术”。去除感染源，覆盖创面，减少渗出。随后１１次为病人进行创面切痂自体微粒皮片移植、异体皮覆盖术及自体小皮片移植术等。手术非常成功，植皮成活率达８０％。与此同时，救治小组凭借丰富的临床经验和精湛的医术，在发生严重肺水肿的情况下，有效地控制了肺水肿的发展，这在特重度烧伤合并吸人性损伤病人的救治过程中实为罕见。目前病人已进入康复期，生命体征平稳，并开始进行功能锻炼。

－＋－＋＊＋一＋一＋一＋一＋一＋－＋一＋一＋－＋－＋＊＋＊＋－＋一＋”—－卜一——卜一—－卜一—＋－－■一＊＋“＋－＋＊＋－—－卜＊—－卜－—－卜－１一”

・书讯・

《用药咨询３００问》已出版发行

由第二军医大学长海医院胡晋红教授和姚春芳副研究员主编的《用药咨询３００问》一书已由第二军医大学出版社正式出版发行。

随着药学服务工作的不断深入开展，医院药师及社会药房工作人员在日常工作中遇到了不少问题有待解决，人们寻医问药的需求也在不断增加，出版一本能为药师、医师和病人答疑解惑的图书成为时下之需。本书作者是长期从事药学工作的专业人员，在广泛开展市级医院药师问卷调查的基础上，将平时医师、护士、病人及家属经常询问的问题收集汇总，并认真查找正确答案后，以通俗生动的科普语言和图文并茂的问答形式将答案展示给读者。因此既具有专业性，又适用于广大公众。在内容的编排上注重实用性，在目次中将问题归类，书中附有关键词索引，以方便读者有针对性地查找相关问题。本书适合药师、医师、护士、病人及家属、药品销售人员阅读和使用，尤其是医院药师和社会药房工作人员参考本书，可以从容应答和解决日常工作中遇到的很多问题，并指导病人用药。期望此书能够成为他们手头的必备用书。

本书订价３５元，全国各地新华书店有售。也可直接汇款至杂志社购买。地址：上海市长海路１７４号《药学服务与研究》杂志社，邮编：２００４３３，电话：０２１—２５０７４６３９—８０４或者０２１—６５５１９８２９，联系人：秦丽华。

万方数据