第三节妊娠合并贫血
第三节 妊娠合并贫血
妊娠合并贫血,属高危妊娠范畴,是妊娠期最常见的合并症。由于妊娠期血容量增加,且血浆增加多于红细胞增加,致使血液稀释。目前国内确定妊娠合并贫血的标准为红细胞计数
一、缺铁性贫血
由于胎儿生长发育及妊娠期血容量增加对铁的需要量增加,尤其在妊娠后半期,孕妇对铁摄取不足或吸收不良,发生缺铁性贫血,严重贫血易造成围生儿及孕产妇的死亡,应予以高度重视。
[妊娠期缺铁的发生机制]
铁是人体的必需元素,是制造血红蛋白的必要原料。正常成年妇女体内含铁总量约2E’主要以结合方式存在,是血红蛋白的主要原料,约占65%,其余35%以铁蛋白、肌红蛋白、细胞色素和过氧化酶等形式存在,可利用的贮备铁约为20%。据WHO公布的资料,不少妇女在非孕期已存在铁的摄入不足,故孕期可荆用的贮备铁仅100mg左右。
妊娠妇女对铁的需要量明显增加,胎儿生长发育需铁约350mg,母体血容量增加需铁约650mg,扣除妊娠全过程无月经来潮的失血,约积存铁200mg,故孕期需铁800mg。每日
饮食中含铁10~15mg,吸收利用率仅为10%,约l~l.5mg,而此时孕妇每日需铁至少4mg。至妊娠后半期铁的最大吸收率可达40%,仍不能满足需求,若不给予铁剂治疗,很容易耗尽体内的储存铁造成贫血。
[贫血对妊娠的影响]
1.对孕妇的影响 轻度贫血影响不大,重度贫血(红细胞计数l.5×l012/L、血红蛋白50g/L、血细胞比容<0.13)时,心肌缺氧导致贫血性心脏病;胎盘缺氧易发生妊高征或妊高征性心脏病;严重贫血对失血耐受性降低,易发生失血性休克;由于贫血降低产妇抵抗力,易并发产褥感染,危及生命。
2.对胎儿的影响 孕妇骨髓和胎儿是铁的主要受体组织,在竞争摄取孕妇血清铁的过程中,胎儿组织占优势,而铁通过胎盘又是单向运输,不能由胎儿向孕妇方向逆转转运。因此,一般情况下,胎儿缺铁程度不会太严重。但当孕妇患重症贫血(Hb
[诊断依据]
1.病史 既往有月经过多等慢性失血性疾病史;或长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良等病史。
2.临床表现 轻者无明显症状,重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀腹泻。皮肤粘膜苍白、皮肤毛
发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。
3.实验室检查
(1)外周血象 为小红细胞低血红蛋白性贫血。必备条件是血红蛋白<100g/L,红细胞
(2)血清铁浓度 能灵敏反映缺铁状况,正常成年妇女血清铁为7~27μmol/L,若孕妇血清铁
(3)诊断困难时应作骨髓穿刺,骨髓象为红细胞系统增生,中幼红细胞增多,晚幼红细胞相对减少,铁颗粒减少。
[预防]
1.妊娠前积极治疗失血性疾病如月经过多等,以增加铁的贮备。
2.孕期加强营养,鼓励进食含铁丰富的食物,如猪肝、鸡血、豆类等。
3.妊娠4个月起常规补充铁剂,每日口服硫酸亚铁0.3g,同时补充维生素C,有利于铁的吸收。给予氨基酸螯合钙胶囊(乐力),每日一粒。
4.在产前检查时,每个孕妇必须检查血常规,尤其在妊娠后期应重复检查。做到早期诊断,及时治疗。
[治疗]
1.补充铁剂 当血红蛋白<100g/L时应口服铁剂。硫酸
亚铁0.3g,每日3次,同时服维生素C 0.3g或10%稀盐酸0.5~2ml促进铁的吸收。也可选用10%枸橼酸铁铵l0~20ml,每日3次口服,同时服稀盐酸。不能口服铁剂时可用右旋糖酐铁50mg深部肌注,若无副反应,可增至100mg,每日l次肌注。
2.输血 当血红蛋白
3.预防产时并发症
(1)临产后备血,酌情给维生素K1、卡巴克络、维生素C等。
(2)严密监护产程,防止产程延长,阴道助产以缩短第二产程。
(3)当胎儿前肩娩出后,肌注或静注宫缩剂(缩宫素10U或麦角新碱0.2mg),或当胎儿娩出后阴道或肛塞卡前列甲酯栓lmg,以防产后出血。出血多时应及时输血。
(4)产程中严格无菌操作,产后给广谱抗生素预防感染。
二、巨幼红细胞性贫血
巨幼红细胞性贫血并不少见,几乎均为叶酸缺乏。国外报道其发病率为0.5%~2.6%,国内报道为0.7%。
[妊娠期叶酸缺乏的原因]
叶酸与维生素B12都是DNA合成过程中的重要辅酶。当叶酸和(或)维生素B12缺乏,可使DNA合成抑制,导致红
细胞核发育停滞,细胞浆中RNA大量聚集,RNA与DNA比例失调,使红细胞体积增大,而红细胞核发育处于幼稚状态,形成巨幼红细胞。由于巨幼红细胞寿命短而发生贫血。妊娠期造成叶酸缺乏的原因有:
1.需要量增加 正常成年妇女每日需叶酸量50~100pg,而孕妇每日需300~400pg叶酸,多胎孕妇需要量更多。
2.吸收减少 孕妇胃酸分泌减少,肠蠕动减弱,影响叶酸吸收,若新鲜蔬菜及动物蛋白摄入不足。叶酸更易缺乏。
3.排泄增加 孕妇肾血流量增加,叶酸在肾内廓清加速,肾小管再吸收减少,叶酸从尿中排泄增多。
[妊娠期维生素B12缺乏的原因]
妊娠期维生素B12缺乏少见,主要是因胃粘膜壁细胞分泌内因子减少,导致维生素B12吸收障碍,加之胎儿大量需要,导致发生维生素B12缺乏性的巨幼红细胞性贫血。
[巨幼红细胞性贫血对孕妇及胎儿的影响]
严重贫血时,贫血性心脏病、妊高征、胎盘早剥、早产、产褥感染等的发病率明显增多。对胎儿影响主要有畸形胎儿(以神经管缺损最常见)、胎儿宫内发育迟缓、死胎等。
[诊断依据]
叶酸和(或)维生素B12缺乏的临床症状、骨髓象及血象的改变均相似,但维生素B12缺乏可有神经系统症状,而叶酸缺乏无神经系统症状。
1.本病多发生于妊娠后半期,贫血程度严重,常感乏力、头昏、心悸、气短、皮肤粘膜苍白、腹泻、舌炎、乳头萎缩等。低热、水肿、脾肿大、表情淡漠也常见。
2.圆周围神经变性导致肢端麻木、针刺、冰冷等感觉异常以及行走困难等神经系统症状。
3.实验室检查:①外周血象为大细胞正常血红蛋白性贫血,红细胞平均体积(MCV)>94fv,红细胞平均血红蛋白(MCH)>32pg,中性粒细胞分叶过多现象,网织红细胞正常,即可作出诊断。②骨髓血片呈巨幼红细胞增多,红细胞体积较大,核染色质疏松。③血清叶酸值
[防治]
1.加强孕期营养指导,多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物。
2.于妊娠后半期每日给予叶酸5mg口服,或叶酸10~30mg,每日1次肌注,直至症状消失、贫血纠正。若治疗效果不显著,应检查有无缺铁,可同时补给铁剂。
3.维生素B12 100mg肌注,每日1次,共2周,以后改为每周2次,直至血红蛋白恢复正常。有神经系统症状者,单独用叶酸有可能使神经系统症状加重,应引起注意。
4.血红蛋白
5.分娩时避免产程延长,预防产后出血,预防感染。
三、再生障碍性贫血
妊娠合并再生障碍性贫血(简称再障)少见,发病率为0.5‰~1‰。再障是因骨髓造血组织明显减少,导致造血功能衰竭,引起外周血象全血细胞(红细胞、白细胞、血小板)减少所发生的贫血。,
[再障与妊娠的相互影响]
目前认为妊娠不是再障的原因,但妊娠可能使病情加剧。孕妇血液相对稀释,使贫血加重,易发生贫血性心脏病,甚至造成心力衰竭。由于血小板数量减少和质的异常,以及血管壁脆性及通透性增加,可引起鼻、胃肠道等粘膜出血。由于周围血中粒细胞、单核细胞及丙种球蛋白减少,淋巴组织萎缩,使患者防御功能低下,易引起感染。再障孕妇易发生妊高征,使病情进一步加重。分娩后宫腔内胎盘剥离刨面易发生感染,甚至引起败血症。再障孕产妇多死于颅内出血、心力衰竭及严重的呼吸道、泌尿道感染或败血症。
一般认为,孕期血红蛋白>60g/L对胎儿影响不大。分娩后能存活的新生儿,一般血象正常,极少发生再障。血红蛋白≤60g/L者可导致流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、死胎及死产。
[处理]
对妊娠合并再障孕妇,应由产科医生及血液科医生共同管理。
1.妊娠期
(1)在妊娠早期应做好输血准备。行人工流产。妊娠中、晚期的患者,因终止妊娠已有较大危险,应加强支持治疗,在严密监护下继续妊娠直至足月分娩。
(2)支持疗法:注意休息,左侧卧位,加强营养,间断吸氧,少量、间断、多次输入新鲜血,提高全血细胞。或间断成分输血,可输入白细胞、血小板及浓缩红细胞。
(3)有明显出血倾向者给予肾上腺皮质激素治疗,如泼尼松10mg,每日3次口服,但皮质激素抑制免疫功能,易致感染,不宜久用。也可用蛋白合成激素,如羟甲烯龙5mg,每日3次口服,有刺激红细胞生成作用。
(4)预防感染:选用对胎儿无影响的广谱抗生素。
2.分娩期
尽量经阴道分娩,缩短第二产程,防止第二产程用力过度,造成脑等重要脏器出血或胎儿颅内出血。可适当助产,防止产伤,产后仔细检查软产道,认真缝合伤口。防止产道血肿形成。有产科手术指征者行剖宫产术时一并将子宫切除为宜,以免引起产后出血及产褥感染。
3.产褥期
继续支持疗法;应用宫缩剂加强宫缩,预防产后出血;应用广谱抗生素预防感染。