正性肌力药物在急性心衰中的合理应用

正性肌力药物在急性心衰中的合理应用 2015-9-19 08:25 阅读(57) 转载自风轻云淡

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急性心力衰竭(Acute Heart Failure，AHF) ，又称为急性心衰综合征，以急性左心衰最为常见。临床表现为急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。其治疗目的是改善症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免AHF 复发，改善远期预后。

AHF 的一般处理措施包括半坐卧位、吸氧、镇静、静脉注射利尿剂及毛花甙C 等，并且需要根据患者收缩压状态，一般以90mmHg 为界，决定使用血管扩张剂、正性肌力药物或血管收缩药物。一旦患者出现低血压、低心排出量、低灌注，“三低”表现时，需要使用正性肌力药物来缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。按照《2015ESC 急性心衰院前院内管理指南》主要指心源性休克：即在足够液体负荷下持续超过30分钟的收缩压2-4mmol/L，也是组织低灌注的表现。

目前常用的正性肌力药物有以下几类：

1. 多巴酚丁胺（Ⅱa 类，C 级） ：直接刺激心脏β1受体，增强心肌收缩，心排量增加；降低外周血管阻力，但收缩压和脉压一般不变，或因心排量增加而增加；增加冠脉及肾脏的血流灌注；但同时心肌耗氧也增加；急性心衰心源性休克时使用可增加心输出量，但不推荐与β受体阻滞剂联用；无低血压的急性心衰肺水肿患者不推荐使用。使用时检测血压。使用方法：2-20ug/kg/min。

2. 多巴胺（Ⅱa 类，C 级）：是内源性儿茶酚胺、去甲肾上腺素的前体，刺激β-肾上腺素受体，增加心肌收缩力和心输出量。小剂量

（

（>5ug/kg/min） 时有血管收缩作用。副作用：低氧血症，应用时需要检测血氧饱和度。

3. 去甲肾上腺素：儿茶酚胺类药物。从20世纪50年代开始，就已经成为治疗休克的主要升压药物。小剂量时（0.4μg/kg/min），以β受体激动为主，使心肌收缩力增强，心排血量增加；较大剂量时，以肾上腺素α受体激动为主，引起血管极度收缩，血压升高，冠状动脉血流增加。由于在临床研究中，不管是针对感染性休克，还是心源性休克，使用去甲肾上腺素患者尿量、肌酐清除率、血乳酸水平或28天生存率，均优于使用多巴胺的患者，因此在《2015ESC 急性心衰院前院内管理指南》中，推荐当收缩压难以维持的情况下，早期使用去甲肾上腺素优于多巴胺。

4. 磷酸二酯酶抑制剂(Ⅱb 类，C 级) ：主要包括米力农、氨力农。作用原理是抑制心肌和外周血管平滑肌的环腺苷酸（cAMP ）降解，cAMP 作用：一是促使心肌肌浆网钙离子内流而增强心肌收缩力，二是抑制血管平滑肌中钙离子与调钙蛋白结合而使外周血管扩张，从而增加每搏量和CO ，降低肺动脉压、PCWP 、全身和肺血管阻力，同时，不影响心率和血压，不增加心肌耗氧量。短期应用缓解症状，长期使用引起新发生心房颤动、持续低血压等并发症，不能改善临床预后；临床缺乏持续应用时间超过48小时的有效性和安全性证据，有可能增加冠心病患者的中期死亡率。适用于难治性心力衰竭，或终末期心力衰竭患者。禁忌证为急性心肌梗死、主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻型心肌病。一般米力农的使用剂量：首剂25-75ug/kg静脉注射（>10分钟），继以0.375-0.75ug/kg/min维持静脉滴注。

5. 左西孟旦（Ⅱa 类，B 级）：是一种钙增敏剂和K-ATP 通道开放剂。作用原理：（1）增加心肌肌丝钙反应性，与心肌细胞上的肌钙蛋白C 紧密结合后，促进心肌收缩，不增加心肌细胞钙浓度；（2）通过ATP 依赖性K 通道开放作用使血管扩张；（3）具有轻度抑制磷酸二酯酶的作用。正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于应用β受体阻滞剂治疗患者，所以，具有具有正性肌力和扩血管双重功能。临床研究显示，左西孟旦在缓解AHF 患者症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，并且可使患者BNP 水平明显下降。但在大规模临床研究中未能改善全因死亡、心血管死亡，仍需要进行进一步的临床研究。使用方法：首剂12ug/kg静脉注射（>10分钟），维持剂量：0.1ug/kg/min静脉滴

注。使用注意事项：对于SBP ＜100mmHg 的患者，不需要负荷剂量，直接用维持剂量，以防止发生低血压。

虽然正性肌力药物在AHF 中广泛应用，但是ALARM-HF 注册研究，入组了9个国家，4953例需要应用正性肌力药物的AHF 患者，评估静注正性肌力药和短期（30天）死亡率的关系。结果显示，静注正性肌力药物与短期死亡率显著升高相关，尤其对于老年、女性、ACS 导致的AHF 。提示应用正性肌力药物可以改善AHF 患者的血流动力学症状，但对预后的影响尚不明确。

总之，正性肌力药物使用适应症：所谓AHF 的“三低”表现，即低血压、低心排出量、低灌注， 并且需要根据治疗反应调整药物使用剂量、时间；目前观点普遍认为，正性肌力药物可以改善AHF 症状，但对长期预后影响有待进一步研究。