重症患者的肠内营养

重症患者的肠内营养

福建省立医院重症外科 钱凤萍

一、概述

临床营养支持的主要目的改善病人的临床预后，现代重症医学与临床营养支持泛应用，危重病人营养支持是维持与改善危重患者机体器官、细胞代谢与功能，促进病人康复一个不可缺少的重要组成部分。

根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition, PN）与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN）两种方法。 肠外营养指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的；肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。

二、肠内营养适应症

随着临床营养支持的发展，肠内营养在保证机体营养需求、维持肠屏障功能、增强肠道免疫功能、降低患者医疗费用、减少并发症等方面的优势被逐渐仍可，因此目前许多学者主张“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”，只要患者的肠道有功能，我们就要利用肠道。肠内营养常应用于以下疾病：

1、经口摄食不足或不能经口摄食者：

（1）口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；

（2）营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；

（3）中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外及咽反射丧失而不能吞咽者。

2、胃肠道疾病：

（1）胃肠道瘘；（2）炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);（3）短肠综合征;（4）消化道憩室疾病。

3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;

4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;

5、肠道检查准备及手术前后营养补充;

6、肿瘤患者辅助放、化疗;

7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;

8、围手术期营养支持；

9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。

10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。

11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。

12、肝肾功能衰竭；

13、先天性氨基酸代谢缺陷病。

三、肠内营养的禁忌症

1、小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘；

2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；

3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；

4、急性重症胰腺炎急性期；

5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；

6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；

7、年龄

8、无法建立肠内喂养通路者。

四、肠内营养支持的途径

随着医学的不断发展和工业技术的不断提高，临床上肠内营养的途径和使用的喂养管的种类也日趋多样，临床上常见的肠内营养的途径有如下几种：

1、经鼻至胃、十二指肠或空肠置管术：为短期肠内营养的首选置管方法，具有无创、简便、经济等优点，在临床上被广泛应用；

2、手术胃肠造口术：常用于接受腹部外科手术后需长期肠内营养的患者，可在术中行胃肠造口术，便于术后进行肠内营养。

3、内镜下胃肠造口术：可分为经皮内镜胃造口术(PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)；和经皮内镜空肠造口术(PEJ，Percutaneous Endoscopic Jejunostomy)，具有喂养简单、患者易耐受、肠内营养使用的连续性好等优点，特别适合需长期肠内营养的患者。

五、肠内营养制剂的分类

根据肠内营养制剂的组成，可分为要素膳、非要素膳、组件膳和特殊疾病应用膳食四大类。

1、要素膳 (Elemental diet ED)是氨基酸或多肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，可分为氨基酸为氮源和以水解蛋白为氮源两类，临床上应用比较多的如：百普素/力、维沃、爱伦多等，其主要特点包括营养全面、无需消化就可直接或接近直接吸收、成分明确、不含残渣和残渣极少、不含乳糖、适口性差。

2、非要素膳(Non-Elemental diet NED)：可分为匀浆膳和整蛋白为氮源的非要素膳，例如：安素、能全力、能全素、瑞素、瑞高、瑞先等，该类肠内营养制剂渗透压接近等渗（300-450mOsm/l），口感较好，适于口服，亦可鼻饲，具有使用方便、耐受性强的优点，适用于胃肠功能较好的患者。

3、组件膳 (Module diet) ：亦称为不完全制剂，是仅以某种营养素为主的肠内营养制剂，可分为蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件和维生素及矿物质组件，例如：纽纯素、纽纤素、力摄等。此类制剂可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足，亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合病人的特殊需要。

4、特殊疾病应用膳食：临床常用的有糖尿病用肠内营养制剂，如瑞代；肿瘤用肠内营养制剂，如瑞能；肺疾病用肠内营养制剂，如益菲佳；小儿患者专用肠内营养制剂，如小安素等。

临床上，我们要根据患者的实际情况选择合适的肠内营养制剂，对于消化道功

能完好的患者我们可以选择非要素膳，消化功能受损、吸收功能障碍的患者，我们可以选择要素膳，特殊疾病的患者选择特殊疾病应用膳食，以达到合理营养支持的目的。

六、肠内营养的输注

1、投给方式

（1）一次性投给：200ml/次，6-8次/天，临床现少用，适合于胃造瘘需长期家庭肠内营养患者。其不良反应为腹胀、腹泻、恶心、呕吐。

（2）间歇性重力输注：250-400ml/次，4-6次/天，200-300ml/min，其优点在于病人有较多的自由活动时间，类似正常饮食。

（3）经泵连续性输注：对于重症患者，现多主张用此法，不良反应少，营养效果好。

2、营养液输注

（1）管道及容器每日更换。

（2）刚开始数天（1-3天），开始采用低浓度、低剂量、低速度的输注方法，随后逐渐增加，一般第1天用四分之一总需要量，若耐受，第2天二分之一总需要量，第3天可使用总需要量，这样可使肠道逐步适应，减少不良反应。

（3）速度：开始慢20-30ml/h,以后每12-24h增加25ml/h，最大速度可达125-150ml/h。

（4）温度：37-40摄氏度。

七、肠内营养的并发症及预防与处理

肠内营养的并发症一般分为4个方面，即胃肠道并发症、代谢性并发症、感染性并发症和机械性并发症。

1、胃肠道并发症及预防处理

胃肠道并发症是肠内营养最常见的并发症，主要表现为腹泻、恶心、呕吐。

（1） 腹泻

①营养制剂选择不当：营养制剂中脂肪含量相差较大，低脂肪营养液脂肪提供能量仅占0.9%～2%，高脂肪营养液脂肪提供能量达9%～31%，对于脂肪吸收不良的病人，高脂肪较易引起腹泻，因此，在选用肠内营养制剂时应熟悉各品种的营养素的质和量及渗透压，对某种产品不耐受者，可选用另一种产品。

②营养液高渗且滴速过快：要素制剂大多是高渗的，按标准配制时渗透压均在300mOsm/L以上，高渗营养液进入肠腔后，肠粘膜吸收水分障碍，反向肠腔内分泌水分而引起腹泻，如水样便。预防办法为第l天滴注半量营养液，并稀释至等渗，开始输注速度控制在40～50ml/h，24h后再逐渐增量达到需要量。若使用各种改善措施后仍无效，可改为肠外营养。

③营养液温度过低：营养液温度应维持在37—40℃左右，应用肠内营养输液泵时，应在输液器近导管口端使用加温器，可保持进入体内的液体温度在38℃左右。

④严重营养不良、低蛋白血症，尤其血浆白蛋白低于30g/L时，因肠粘膜萎缩可导致腹泻，此种情况应从低浓度、小剂量开始逐步使病人适应，有的需l～2周

才可达到完全肠内营养的需要。

⑤药物治疗引起菌群失调：危重病人长期应用抗生素可引起肠炎腹泻，此时如应用肠内营养会加重腹泻程度，因此应针对病因处理，或改用肠外营养，待全身情况稳定再开始应用肠内营养。

（2） 恶心、呕吐：原因有营养液气味难闻，浓度过高，速度过快，脂肪含量和比例过高，不耐受乳糖及治疗原有疾病时使用了抑制胃肠蠕动的药物等，我们可以通过添加调味剂、使用低浓度、低脂、无乳糖营养液从低速度开始灌注，尽量减少此类并发症的发生。

总之，当肠内营养引起腹泻、恶心、呕吐、腹痛等消化道反应时，应考虑多种可能因素，并采取措施使病人顺利适应肠内营养。

2、代谢并发症

由于营养液配方很难适应所有个体，危重、年老、意识障碍的病人有可能发生代谢并发症。常见的症状有脱水、水潴留、血钾异常或血糖异常。

（1）高渗性脱水：水分补充不足及使用高浓度、高渗性肠内营养液均可引发高渗性脱水，预防方法为尽可能用等渗营养液或将营养液稀释，适量多补充水分。

（2）水潴留：对于心肾功能不全的患者，使用肠内营养的同时，需严格控制24小时出入量。

(3)高血钾：当营养液含钾过高，病人肾功能障碍，钾排出减少，就可出现高钾血症，其预防和处理方法为改用低钾制剂或肾衰专用制剂，严格限制钾的摄入。

(4)低血钾：应用利尿剂、胃肠液丢失未额外补钾或应用胰岛素时未考虑钾的额外补充而发生低钾血症。我们应监测每日血电解质，适量补钾，当使用胰岛素时应额外适量补钾。

(5)高血糖 当营养液营养液中糖含量过高或对糖尿病病人或处于应激状态的患者实施肠内营养，往往出现血糖升高，我们应改用糖尿病专用制剂或降低滴速，或消除应激状态，改用肠外营养，加用胰岛素。

(6)低血糖 多是由于突然停止肠内营养所致，比较少见，我们可以通过缓慢停止肠内营养或停用后改用其他形式补糖来预防低血糖的发生。

3、感染并发症

（1）吸入性肺炎 易出现吸入性肺炎的主要是幼儿和老人、呼吸困难者、吞咽反应迟钝以及昏迷病人。对这些病人实行肠内营养时应严格监护，预防吸入性肺炎。肠内营养支持病人发生吸入性肺炎主要原因在于胃排空不良，胃潴留物过多导致胃液连同胃内营养液呃逆反流，引起误吸。因此防止胃内容物潴留及反流是预防吸入性肺炎的基础，可采取以下措施预防：

①滴注营养液时始终使床头抬高30～45o ；

②高渗营养液易在胃内潴留，开始时应稀释营养液，逐渐加量至全量，或输注速度从40ml/h逐渐增加到足量（约80～100ml/h）以满足机体需要。不要同时增加滴速和浓度，应逐步调整；

③及时检查及调整鼻饲管管端位置。鼻胃管置入体内后，有时可因咳嗽、呃逆等反应而卷曲，管端可返入食管，从而导致呕吐。应在置管后及营养支持期间经常

检查并确定管端位置是否合适，尽量使鼻饲管管端通过幽门进入十二指肠或空肠上端，高危病人应采取经胃或空肠造口置管，减少营养液在胃内潴留，减少吸入性肺炎发生率。

④经常检查潴留情况，如果胃潴留液超过每小时输入量的1.5倍应暂停输入，待其降至正常后再以低浓度、较慢速度重新开始滴注。在肠内营养支持过程中应每2～4小时检查一次胃潴留情况。对于消化道功能稳定的病人，如发现胃潴留物多于1500ml（鼻胃管喂饲）或100ml（胃造口管喂饲），应密切观察，必要时可暂停喂养，对症处理。

一旦发现病人发生误吸时应立即采取以下措施：①立即停止营养液滴注，吸尽胃内容物；②立即行气管内吸引，尽可能吸出液体及误吸食物；③鼓励并帮助病人咳嗽，咳出误吸液体；④应用肠内营养并同时进食的病人，较大颗粒状食物被误吸时应尽早行支气管镜检查，清除食物颗粒；⑤静脉输入白蛋白减轻肺水肿；⑥血气异常时，行人工呼吸；⑦应用抗生素防治肺部感染。

（2）营养液及滴注容器或管道污染 营养液配制过程中未严格执行无菌操作可造成污染，营养液配制后保存不当均可造成污染。一般情况下营养液应现用现配，如未用完可在室温下密封、避光保存12小时，未开封的营养液如需长期保存，应放入4℃冰箱中，在保质期内使用；要求配液用容器严格进行灭菌处理，输液管道应是无菌管道系统，每日更换一次，并定期进行细菌培养监测。

4、机械性并发症

（1）经鼻置管 经鼻置管长期放置后可引起鼻冀部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等并发症，必须注意护理，对需长期置管者，应改做胃或空肠造口。

（2）胃造口 主要为胃与腹前壁固定不严密致胃内容物漏出，造成腹腔内感染，造口处出血。应查明原因并使用药物止血，若无效则需再次手术以止血。

（3）空肠造口 主要为造口管周围渗漏、梗阻，前者主要由于技术疏漏使造口周围固定不严密而致，后者则因肠道异常蠕动所致。

八、重症患者肠内营养的护理

1、严密观察患者的体温、呼吸、脉搏、血压的变化，了解有无肠道感染。

2、取合适的体位：病情允许时常规抬高床头30~45度，但经鼻胃管注食时要取半坐卧位，防止误吸；q4h抽取胃内容物，若胃潴留>150ml，停输2-8h后减慢速度或稀释营养液。

3、实施肠内操作过程中注意避免营养液及容器被污染，配置用的各种容器应清洁、煮沸消毒后使用，使用经泵连续输注时应每日更换输注器，如有污染及时更换。

4、注意营养液的浓度、容量和滴速，从低浓度、低剂量、低速度开始，随后根据患者的胃肠道情况逐渐增加，从而使肠道逐步适应，减少不良反应。如开始使用百普力500ml、25ml/h泵入逐渐过渡到1.5kcl能全力1000ml、50ml/h泵入。

5、妥善固定喂养管，保持胃管通畅：

（1）妥善固定喂养管，每班交班喂养管的位置，防止脱落；

（2）q4h温开水冲洗喂养管，喂注药物后要冲洗充分，防止药物堵塞喂养管；

在两种不同营养液输注之间要用生理盐水或灭菌注射用水冲洗喂养管和输注器，防止两种营养液作用堵塞喂养管。

6、严密监测血糖和电解质的情况：遵医嘱严密监测患者的血糖和电解质情况，防止高血糖、低血糖和高血钾、低血钾的发生。

7、严密观察患者的反映肠内营养并发症的发生： 如胃肠道并发症、代谢性并发症、感染性并发症及机械性并发症等。

8、营养液的温度要适宜

温度适宜的营养液可以促进小肠平滑肌的规则蠕动，同时避免过高或过低温度的液体对肠道内各种酶活性的影响，在使用输液加温器的过程中，夹持的位置距离鼻孔越近，则营养液的温度就越高，但关于夹持的具体位置，营养液温度控制的范围，仍无统一的标准，一般认为应控制在37~40摄氏度为宜。