甲状腺腺瘤?癌?NO!可能是...
作者：郑 凯 苏州市立医院东区
姜知任 山东省成武县人民医院
编辑：飞雪 来源：超声俱乐部
食管憩室是指与食管相通的囊状突起，其分类比较繁杂。按发病部位可分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈上食管憩室。咽食管憩室又称Zenker憩室是食管憩室中一种较特殊的憩室，属于后天性疾病。好发于环咽肌上方食管结合部的后壁。1769年，英国外科医生Ludlow首次报道了咽食管憩室，1874年德国病理学家Zenker对本病做了正确的分析，因而被命名为Zenker憩室。
Zenker憩室发病机制及病理学进程尚不清楚，可能与咽食管交界处后部咽下缩肌与环咽肌之间缺乏肌纤维，为后咽部薄弱区(Killian三角区)，这种缺失在左侧更为明显，因此咽食管憩室好发于左侧，亦可发生于任何一侧。发病年龄80％为60岁以上，男性多见，男女比例3．5：1。研究表明，Zenker憩室的患者常伴有其它食管疾病，并可增加食管癌变率。
图1 形成机制示意图
本病初期多无症状，或有轻度咽部异物感、瞬间的食物停滞感；随着憩室的增大会产生返流，并与体位改变有关，当身体过度前屈或呈卧位时易出现；亦可表现为呃逆、嗳气、口腔异味等；此外，间歇性吞咽困难可使得患者出现体重减轻；极少数患者颈部可触及包块，当改变体位，按摩颈部包块促使憩室内容物排空后，包块可缩小，症状减轻。
分期：
I期: 憩室小,病人仅有咽部异物感。
II期: 憩室增大,口腔内突然排出所吃饮食，吞咽时咽部气过水声。
III期: 憩室增大开口水平位,产生高位食管梗阻伴食管返流。
本病因其发病部位特殊、症状多样，需与多种疾病鉴别。有时囊内容物潴留易被误诊为食管异物，内镜操作增加出血、穿孔的风险；超声诊断易误诊为甲状腺囊肿、腺瘤或其它占位性病变而行外科手术，带来不必要的损失。
超声诊断依据：
1、左颈前不均质肿块，位于甲状腺后方，较大者可向前推挤甲状腺使肿块似位于左叶深部；
2、肿块边界清，形态较规则，多呈类椭圆形，肿块周边为规则的带状低回声。肿块内部回声较杂乱，多为不均质低或稍强回声；
3、肿块紧邻食管前壁，多切面扫查可见肿块边缘与食管壁相延续；
4、做吞咽动作时肿块与甲状腺之间可见相对运动，饮水后左侧卧位观察，多数可见肿块大小及内部回声有变化；如肿块内被食物填满则内部回声饮水后无改变；
5、彩色多普勒显示结节内无血流信号。如肿块内有强回声则出现闪烁伪像。
01
病例
饮水试验前后对比：结节大小及内部回声发生改变。
02
病例
肿块紧邻食管前壁，纵切肿块边缘与食管壁相延续。
误诊病例一
男，55岁，无任何不适健康查体。发现甲状腺左叶结节，内有钙化样强回声，饮水结节内部回声无明显改变。
该患者钡餐X线图像
误诊病例二
患者，男性，55岁，患者1月前体检时发现颈部有一肿块，当时如蚕豆大小，表面不红不痒，有触痛，吞咽活动时咽喉部不适。未曾予特殊治疗。术前诊断为甲状腺左叶占位，术中发现为食管憩室。
误诊原因分析：
对食管憩室认识不足。
咽食管憩室常向前推挤甲状腺而看似位于甲状腺内, 有时不易与甲状腺内肿瘤相鉴别, 尤其是在甲状腺存在多发结节时更易误诊。
部分病例饮水后结节内部回声无明显改变而导致误诊，忽略了肿块内被食物填满则内部回声饮水后无改变这一特征；
当憩室较大时由于压迫食管不易显示其与正常食管间的连接关系。
小结：
因此提高超声对咽食管憩的认识非常重要，正确诊断的关键在于提高超声医生对该病的认识。