高空作业许可证
高空作业许可证
高空作业许可证
申请日期： 申 申请单位 (可选) 作业内容 作业时间 作业地点 □ 位于天花板或屋顶上方施工 □ 踩于管线上或钢梁施工 高空作业 □ 在楼梯上使用梯子施工 □外墙清洗 方式 □ 位于 2M 以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工 □ 脚手架施工 其他 （ 安全 安全帽 安全带 安全网 隔离警示 其他 （ ） 设施 作业前检查事项： 作业前检查事项： □是 □否 □不需要 1、施工现场已加设隔离或警告标志。 □是 □否 □不需要 2、作业地点下方安全可靠。 □是 □否 □不需要 3、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。 □是 □否 □不需要 4、已准备足够数量安全带或装妥安全网。 □是 □否 □不需要 5、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。 □是 □否 □不需要 6、电气施工已完成安全检查。 □是 □否 □不需要 7、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。 □是 □否 □不需要 8、施工人员为男性，年满 18 岁且不超过 55 岁。 □是 □否 □不需要 9、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。 10、其他注意事项：__________________ 许 可 2、 承包商现场安全负责人签名： 1、 申请人（本单位施工区域指定人员）签名： （不得离开现场） 3、 部门主管签名： 准予施工 □ 不准施工 □ 4、 安全组主管/安全专员签名： 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 本厂部门：___________ 请
填表人：________ 现场安全负责人（含联系方式）：__________
承包商名称：__________ 填表人：________ 现场安全负责人（含联系方式）：__________
）
作 业 后 作业后检查事项： 作业后检查事项： □是 □否 1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。 □是 □否 2、梯子、施工架已移除或拆除。 □是 □否 □不需要 3、所有隔离措施已拆除且已恢复。 承包商现场安全负责人签名： 承包商现场安全负责人签名： 所有高空作业人员签名；_____________ _____________ 本单位现场安全负责人签字 签字： 本单位现场安全负责人签字： （交回安全组/安全专员存档） 交回安全组/安全专员存档） _____________ ____________ ____________ _____________ _____________ _____________
注 1：承包商若有违反许可证之规定，本公司可依承包商环境健康安全手册规定事项，施以适当处罚。 注 2: 本许可证期限内有效，逾期仍需作业得事先再提出申请。 注 3：一式二份分送 (1)安全组/安全专员留存 (2) 施工单位张贴现场
表单编号： 保存期限：三年
高空作业许可证
注 1：承包商若有违反许可证之规定，本公司可依承包商环境健康安全手册规定事项，施以适当处罚。 注
2: 本许可证期限内有效，逾期仍需作业得事先再提出申请。 注 3：一式二份分送 (1)安全组/安全专员留存 (2) 施工单位张贴现场
表单编号： 保存期限：三年