晕厥的鉴别诊断
晕厥的鉴别诊断
晕厥是因各种原因导致的突然、短暂的自限性意识丧失。可完全自行恢复，是由整个大脑短暂的低灌注引起的。10～30岁和70岁以上是晕厥的两个发病高峰期。
一、晕厥的原因及分类
（一）神经介导性晕厥
最为常见，主要与交感神经兴奋性降低、迷走神经兴奋性增高有关，从而表现为心率减慢、血压下降、整个大脑短暂的低灌注。
1.分类
（1）血管迷走性晕厥，由情绪（如恐惧、疼痛等）和直立体位引起。
（2）情境性晕厥，如咳嗽、打喷嚏，胃肠道刺激，排尿，运动后或餐后均可引起。
（3）颈动脉窦性晕厥，如穿紧领衣物，突然转头等。
2.临床表现
晕厥病史长，无心脏病史，可有颈动脉窦受压的诱因，多发生在长时间站立或拥挤、餐后或运动后，晕厥常伴恶心、呕吐。
（二）体位性低血压性晕厥
与交感神经反射通路传出受损有关，多发生在起立动作后，晕厥时血压降低。
1.原发性自主神经功能衰竭，如多系统萎缩、没有自主神经异常的帕金森病、路易体痴呆等。
2.继发性自主神经功能衰竭，如糖尿病、尿毒症和脊髓损伤等。
3.药物引起的体位性低血压，如酒精、血管扩张剂、利尿剂和抗抑郁药物等。
4.血容量不足，如出血、腹泻、呕吐等。
（三）心源性晕厥
1.心律失常性晕厥，包括心动过缓（窦房结功能异常、房室交界区功能异常及植入设备功能障碍）、心动过速（心房颤动伴预激综合征、特发性或继发于器质性心脏病的室速）、遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、Brugada综合征等）。
2.器质性心血管疾病性晕厥，病因包括心脏疾病（心脏瓣膜病、急性心肌梗死、心脏肿物等）和其他方面（如肺栓塞、肺动脉高压、紫绀性先心病等）。
二、晕厥患者的评价
首先找出病因，进行针对治疗；其次识别患者潜在的疾病风险。
（一）初步评估
1.仔细询问病史、体格检查（包括立卧位血压）、ECG。
2.年龄>40岁者，建议首先进行颈动脉窦按摩（CSM）。
3.已有心脏病或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或心血管事件有关，建议行超声心动图检查。
4.疑有心律失常性晕厥者，应给予适时心电监护。
5.与体位有关或疑有反射性晕厥者，应行有关检查，如仰卧站立位试验和（或）直立倾斜试验。
6.疑有非晕厥性短暂意识丧失（T-LOC）时，应作神经系统、心理方面检查。
三、晕厥患者的检查方法
（一）按压颈动脉窦（CSM）
是诊断颈动脉窦过敏综合征有效、简便的方法。对于≥40岁不明原因晕厥的患者，需常规进行按压颈动脉窦的检查，单侧按压5～10s（一般需2次）。阳性标准为BP下降>50mmHg，或RR间期>3s。颈动脉杂音，颈动脉狭窄>50%，心梗、脑卒中患者禁用。
（二）直立位评价
1.卧立位试验
用于诊断不同类型的直立不耐受综合征。
（1）方法
对可疑体位低血压者，在平卧位和站立3min后用常规血压计分别测量上臂血压，测量频率≤4次/min；如有需要，可应用持续性无创血压监测。
（2）诊断标准
阳性：出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg。
可疑阳性：出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下。
2.直立倾斜试验
是血管迷走性晕厥的“金标准”。
（1）阳性指标
血压下降（舒张压3s以上）；一过性Ⅱ度以上的房室传导阻滞或交界性心律，伴有晕厥或近似晕厥症状。
若患者直立倾斜20～45分钟后无晕厥症状，可使用硝酸甘油激发。
倾斜试验有一定的风险，尤其是年龄大（46～81岁）和存在心血管病变的患者，会引起心脏停搏、心律失常、心房颤动和反复阵发性房室传导阻滞。冠心病、严重的
主动脉狭窄、未控制的高血压、左室流出道梗阻患者禁忌使用平板试验。室上性或室性心律失常患者慎用。
3.心电监护
包括12导联心电图、Holter、事件记录器和植入式记录器（ILR）。
4.其他检查
超声心动图和其他影像学检查、运动试验、心血管检查、精神心理评价和神经评价。
四、晕厥患者的治疗
（一）对于反射和直立性晕厥患者，若发作不频繁可宣传教育，指导直立倾斜锻炼，避免诱因。若症状严重且反复发作考虑特异性治疗或延迟治疗。
（二）心源性晕厥患者，根据器质性疾病和心律失常的不同，采取不同的治疗。
（三）有晕厥病史且伴有心脏猝死高危因素的患者，可根据目前的心脏指南进行ICD的治疗。
以上内容根据西安交通大学第一附属医院白玲教授《晕厥的鉴别诊断》专家讲座整理