病程记录(剖宫产)
淮安区淮城镇卫生服务中心
术 后 病 程 记 录
姓名：张昊晨 科别： 妇产 病区：二 床号： 231 住院号：20151222
2015-03-18 16：40
张昊晨，女，24岁，农民，中国江苏淮安。该妇于今日在麻醉下行子宫下
段剖宫产术，术中以LOA 位助娩一男婴，断脐后交手术台下处理，体重3300 g ，
脐带绕颈0 周，清理呼吸道并常规断脐，Apgar 评分：1分钟 9分，5分钟 10
分，羊水清，量 400 ml。胎盘自然剥离娩出完整。促宫缩效果较好。探查子宫
切口无撕裂、无血肿，子宫无畸形，双侧附件无明显异常。术中麻醉效果满意、
术中出血约200ml ，保留导尿畅，尿色清，量约200ml ，安返病房。术后追加抗
生素预防感染，同时予补液、促宫缩及对症治疗。密切观察生命体征、子宫复旧、
阴道流血、保留导尿及其它自主症状。
2015-03-19 08：45孟阿香主治医师查房
该妇术后第一天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹
胀，未排气。查体：体温：36. 6℃，脉搏：82次/分， 呼吸：16次/分， 血压：
110/70mmHg。神志清，双乳不胀，泌乳少量。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，
心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部切口无红肿渗液，宫缩好，恶露
量少，保留导尿管在位通畅，色清。孟阿香主治医师查房嘱今日停腰麻术后护理
常规，今日予流食，停保留导尿，嘱患者适当活动，防血栓形成。继续予补液、
促宫缩、对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况 2015-03-20 08：55韩娟科主任查房
该妇今日术后第二天，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀，已排气。
查体：体温：36. 6℃，脉搏：82次/分， 呼吸：16次/分， 血压：110/70mmHg。
神志清，双乳不胀，泌乳畅。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，
律齐，未闻及病理性杂音。腹部切口无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。韩娟科主
任查房后嘱今日予普食，复查血常规、尿常规，予切口换药。继续予补液、促宫
缩、对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况。
2015-03-21 08：55
该妇今日术后第三天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，饮
食睡眠可。查体：体温：36. 6℃，脉搏：82次/分， 呼吸：16次/分， 血压：
110/70mmHg。神志清，双乳不胀，泌乳畅。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心
率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部切口换药无红肿渗液，宫缩好，恶
露量少。继续予补液、对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况。
2015-03-23 08：55
该妇今日术后第五天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，饮
食睡眠可。查体：体温：36. 6℃，脉搏：82次/分， 呼吸：16次/分， 血压：
110/70mmHg。神志清，双乳不胀，泌乳畅。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心
率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部切口换药无红肿渗液，宫缩好，恶
露量少。继续予对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况。
2015-03-24 08：55
该妇今日一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，饮食睡眠可。
查体：体温：36. 6℃，脉搏：82次/分， 呼吸：16次/分， 血压：110/70mmHg。
神志清，双乳不胀，泌乳畅。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部切口无红肿渗液，愈合II/甲，宫缩好，恶露量少。今日予以出院，出院嘱： 1、注意休息，加强营养。2、禁性生活及盆浴2月。3、产后42天门诊复查。4、避孕2年。5、母乳喂养，计划免疫。6、异常情况随诊。