抗生素应用指南大纲

抗生素应用指南大纲

国家《指导原则》颁布意义

◆ 我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件

◆ 对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响：

－规范医疗机构的用药行为

－提高抗菌药物的治疗效果

－降低不良反应

－减缓细菌耐药性的产生

－提高医疗质量和医疗安全

第一部分 ：抗菌药物临床应用的基本原则

－抗菌药物治疗性应用的基本原则

－抗菌药物预防性应用的基本原则

－抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

第二部分：抗菌药物临床应用中的管理

第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项

第四部分：各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗

抗菌药物使用现状

细菌耐药现状

常用抗菌药物的抗菌谱及作用特点

抗菌药物的不良反应

抗菌药物使用原则

经验治疗及目标治疗

抗菌药物预防性应用

特殊生理及病理状态抗菌药物应用

抗菌药物PK/PD运用

抗菌药物使用方案

我国抗菌药物应用现状

1. 抗菌药物应用指征太松

2. 过度应用为主要倾向

重复使用

过大剂量使用

过长时间使用

过多联合使用

3．对抗菌药物了解不足

抗菌活性

抗菌谱

药代药效特征

毒副反应

4. 利益驱使

5. 抗生素自由购买

6. 人用抗生素的广泛使用

国内临床各类抗感染药物应用比例

抗菌药物 比例(%)

-内酰胺类 50.9

头孢菌素类 31.9

青霉素类 19.0

喹诺酮类 19.6

氨基糖甙类 8.4

大环内脂类 4.0

其他 17.1

调查范围 患者使用频率 占药品总经费比例

（%） （%）

WHO 20 ~ 30 15 ~ 30

国内 50 ~ 80 25 ~ 45

医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物，但是由于他们不加节制地使用而导致这份礼物即将毁灭. Noman Simmos

《抗菌药物临床应用指导原则》

在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响 !! 临床常见耐药菌变迁

近年来临床上发现耐药细菌变迁：

A ．耐甲氧西林金葡菌（MRSA ）感染率增高；

凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN ）引起感染增多；

B ．耐青霉素肺炎球菌（PRP ）在世界范围传播；

C ．耐万古霉素肠球菌（VRE ）感染出现；

D ．超广谱β-内酰胺酶（ESBL ）耐药细菌显著增多

肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等

E ．头孢菌素酶（AmpC 酶）耐药细菌感染出现。

阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。

F ．MDR 铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。

耐药机制 有关抗菌药物 产生的主要细菌

产生各种灭活酶

β-内酰胺酶 β-内酰胺类 GNR、葡萄球菌、淋球菌

氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类 GNR、葡萄球菌、肠球菌

氯霉素乙酰转移酶

氯霉素 GNR、葡萄球菌

靶位改变

PBPs 改变 β-内酰胺类 MRSA、PRSP

DNA 旋转酶改变 喹诺酮类 GNR

RNA 多聚酶改变 利福平 GNR 、葡萄球菌、链球菌、

奈瑟菌

合成D 丙氨酸

D-乳酸，阻结合 万古霉素 VRE

泵出增多 β-内酰胺类 GNR 、葡萄球菌、链球菌、

喹诺酮类 支原体

膜通透性减少 喹诺酮类 GNR

氨基糖苷类

生物膜形成 多数抗菌药 铜绿假单胞菌等

抗菌药物与附加损害的相关性

常用抗菌药物的特点及应用

一、β-内酰胺类抗生素

（一）青霉素类

1. 青霉素G 、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等。

多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、 白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染，

脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。

支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等耐药。

2. 耐青霉素酶青霉素类

甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。

对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球) 不产酶和产青霉素酶株有作用

限用于产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。

3. 广谱青霉素类

氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。

对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。

4. 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：

1) 羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。

2) 脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin)

3)

苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林

对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。

用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。

5. 主要作用于G-杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林。

对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，

对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性

(二) 头孢菌素类（Cephalosporins ）

抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等

第1代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。

对青霉素酶稳定，

G+球菌（包括产青霉素酶MSSA ）和某些G-菌所致感染。 可被G-杆菌β内酰胺酶所破坏，

第2代头孢菌素

头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗G-杆菌

对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。

第3代头孢菌素 对多种β-内酰胺酶稳定

头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟 头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰 ①G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染，

②病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药

③头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染

⑤ 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，

头孢三嗪、地嗪长半衰期

对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效。

第4代头孢菌素

头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等

抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似，对G+球菌作用增强，

对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想；

对β-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定，

对TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不稳定

肠杆菌属等产生1型β内酰胺酶稳定性好！

AmpC 基因(1型β内酰胺酶) ：G-菌的编码β-内酰胺酶的结构基因。 肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌的AmpC 基因表达 可被β-内酰胺酶类抗菌药物诱导，引起酶水平千百倍升高，

对多种β-内酰胺酶类药物（包括第3代头孢菌素）的交叉耐药。 头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较

碳青霉烯类

亚胺培南 美罗培南 帕尼培南

泰能 美平 克倍宁

Imipenem Meropenem Panipene

G+菌 ++ +~++ ++~+++

肠杆菌科 +++ ++++ ++~++++

绿脓杆菌 ++~+++ +++ ++

厌氧菌 +++ +++ +++

对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳定

稳定性

中枢毒性 ++ + +

β内酰胺酶抑制剂和β内酰胺类复方制剂

克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦

对质粒介导的β内酰胺酶有强大抑制作用

克拉维酸、舒巴坦对染色体介导的 I 型β内酰胺酶的抑制作用甚差 他唑巴坦对部分染色体介导的β内酰胺酶有抑制作用

替卡西林/ 阿莫西林 / 氨苄西林 + 克拉维酸

头孢派酮 / 氨苄西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦

哌拉西林 + 他唑巴坦

二、氨基糖苷类临床应用

链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、 庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌

链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎

庆大霉素 G-杆菌感染

妥布霉素 抗铜绿假单胞菌

阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效

奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差， （立克菌新） 但耳、毒性较低

阿贝卡星 对MRSA 有较强抗菌作用

（arbikacin ）

需与其他药联合应用；

细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药

三、喹诺酮类药物临床应用

1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；

2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗； 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、

培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；

4、第四代：莫西沙星、加替沙星等

抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性

多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。

“呼吸喹诺酮”——左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星

对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。 对一部分ß-内酰胺类耐药的细菌也有效。

（1）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用

（2）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药

（3）正规治疗72h 后，无好转或者有加重者，换药；

（4）不将本类药物作为局部外用药；

（5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性；

（6）限制本类药物在农业、畜牧、养殖业等方面的应用；

目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。 对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强， 且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核患者中广泛应用， 不仅疗效不尽如人意，且易诱发其它细菌耐药。

不宜作为治疗结核病的一线用药！

四、大环内酯类临床应用

红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、 地红霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、罗他霉素、乙酰麦迪霉素等。 红霉素 抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相似 非典型致病菌！ 3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、

罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍）

组织分布广泛，胃肠道反应少 克拉霉素 抗菌活性优于红霉素

地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期>30h

阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期>41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）

五、林可霉素与克林霉素临床应用

克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 4～8倍

用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染。

在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。 适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的

各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。 细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，

林可霉素类不宜与大环内酯类合用。

六、肽类临床应用

万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用， MRSA、MRSE 及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。

治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等， 艰难梭菌引起的假膜性肠炎

耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎

肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。 替考拉宁(壁霉素) （teicoplanin ）

对大多数金葡菌(包括MRSA) 、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。1次/日，耳、肾毒性少见。

斯沃 (利奈唑胺) 600mg静脉滴注,g12h X10-14d

七、磺胺类及甲氧苄啶(TMP)

抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌作用好。

MRSA 、嗜麦芽窄食单胞菌和肺孢子菌感染。

抗菌药物的不良反应

1．毒性反应：

（1） 神经系统：

①脑病：青G 、氨基糖苷类、INH 、甲硝唑、氯霉素等； ②听神经损害： 氨基糖苷类；

③周围神经病变：INH 、EMB 、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺类； ④N-M 接头阻滞：氨基糖苷、多黏菌素类；

⑤精神症状： 喹诺酮、 INH、普卡青霉素、氯霉素。

（2）肝脏 红霉素类、 INH、RFP 、两性霉素B 、四环素类等

（3）肾脏 氨基糖苷类、1代头孢、万古霉素、二性霉素B 、多黏菌素（4）胃肠道

(5) 血液系统毒性反应

两性霉素B 、喹诺酮类及磺胺药。

凝血功能障碍：头孢菌素/头孢孟多、头孢哌酮

抑制肠道细菌产生VitK 的作用而影响凝血功能，

具有甲基四氮唑侧链的头孢菌素还可干扰VitK 在体内循环， 在7位碳原子上有COOH 基团的头孢菌素可阻抑血小板的凝聚。 头孢孟多、头孢哌酮等

(6) “醉酒样”反应：含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。饮用或使用含有乙醇的食（药）物时，乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。

(7) 其他：血栓性静脉炎、灰婴综合征等

2. 过敏反应 溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉素类、

(1)过敏性休克：青霉素最易发生，

氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、

氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。

(2)皮疹： 均可能发生，

青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。

(3)药物热： 用药后7～12天，弛张热或稽留热。

β内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。 ①应用抗生素后感染控制、体温下降后又升高；

②虽有发热，但一般情况好，难以用感染来解释；

③伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等变态反应；

④停用抗生素后1～2天内体温迅速恢复正常。

(4)光敏反应 由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性 比原药增高10倍以上，因此用药后应避免阳光直接照射。

（5）血清病样反应及血管神经性水肿，

多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、关节痛、荨麻疹、 淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重， 但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。

3、肠道菌群失调：

二重感染 抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，

多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。严重时可引起伪膜性肠炎 抗菌药物的合理应用

一、抗菌药物应用的指征及科学选用

二、尽早查明感染病原，针对性用药

三、制定合理、科学的给药方案

四、抗菌药物的个性化给药原则

五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理

一、抗菌药物应用的指征及科学选用

1 治疗性用药指征

(1) 根据患者的症状、体征及血、尿常规等

实验室检查结果初步诊断为细菌性感染者

(2) 经病原检查确诊为细菌性感染者

(3) 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等其它病原微生物所致的感染

2 预防性用药指征-1

内科、儿科领域：

1 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染

* 预防新生儿眼炎, 1%AgNO3滴眼液

* 进入非洲疫区, 注射防疟疫苗

2 预防在一段时间内发生的感染

* 预防脑膜炎球菌所致的流脑 ,SD,RFP

* 防止A 组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发 ,PG 预防性用药指征-2

外科领域：

手术类型～抗菌药物是否使用

抗菌药物的选择

给药方法

抗菌药物的选择： 依预防目的而定

1 预防术后切口感染

头、颈、四肢手术，金黄色葡萄球菌

“头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢”

“苯唑西林”等广谱青霉素

肠、腹、盆腔手术，肠道杆菌、厌氧类杆菌

“头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢”

2 预防手术部位感染或全身性感染 依据手术野可能污染的菌种：

结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌

“二代三代头孢 + 甲硝唑” “哌拉西林”

▲ “新霉素+红霉素（甲硝唑）”肠道准备

肝、胆手术

“头孢哌酮或头孢曲松”

（对β-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”）

用药要求：

1 广谱有效 （杀菌-非抑菌）

2 安全 （氨基糖苷类、超广谱类慎用） 3 价格相对较低 （万古霉素-MRSA ）

给药方法：

1 起始：术前0.5～2小时内或麻醉开始时

（下消化道手术特例）

2 剂量：

手术时间较短(

手术时间＞3小时或失血量>1500 ml，术中给予第2剂（t 1/2短）。宜选择长t 1/2药品。

3 途径：

ivd ，20-30min ，起效-开始手术

4 有效覆盖时间：

至手术结束后 4hr

总的预防用药时间不超过 24hr，个别情况可延长至 48hr以上：心胸外科 72hr – ASHP

污染手术可依据患者情况酌量延长

5 转换：手术前已形成感染者-治疗性应用

二、尽早查明感染病原，针对性用药

三、制定合理、科学的给药方案

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：

抗菌药物的选用品种

给药剂量

给药次数

给药途径

用药疗程

联合用药

抗菌药物的选用品种

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物

要求在感染部位达到有效的抗菌浓度：

• 前列腺炎：氟喹诺酮类、大环类酯类、SMZ/TMP等

• 骨髓炎：林霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素等；

• 脑膜炎：SD 、青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛、异烟肼和利福平等；

• 肝胆道感染：头孢哌酮和头孢曲松、氟喹诺酮类、利福平、大环类酯类、林霉素类等；

• 泌尿系统感染：SMZ/TMP、头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。

给药剂量

1 治疗重症感染～剂量宜较大(剂量高限)

如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS ）

2 治疗单纯性下尿路感染～较小剂量(剂量低限)

由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度

给药次数

根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。

氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外) 。

给药途径

1 轻症感染～po

2 重症感染、全身性感染～iv+po(序贯疗法)

3 避免局部应用抗菌药物

易引起过敏反应或导致耐药菌产生。

用药疗程

1 一般用至体温正常、症状消退后72～96小时

2 严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等

需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 联合用药

仅在下列情况：

1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

联合用药通常采用2种药物联合

四、抗菌药物的个性化给药原则

特殊生理状况：

老年人

新生儿、儿童

孕妇和授乳妇

特殊病理状况：

肝功能减退

肾功能减退

老年人抗菌药物使用

1. 老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄

可用正常治疗量的2/3～1/2。

2. 宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物

常用：β内酰胺类

避免：氨基糖苷类

糖肽类

五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理

经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低

～轻度与局部感染

这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性

～严重感染、免疫功能低下者合并感染。

不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

抗感染疗程？

感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。 流感嗜血杆菌 10～14天，

肠杆菌属、不动杆菌 14～

21天，

肺孢子菌 14～21天，

军团菌、支原体及衣原体 14～21天

铜绿假单胞菌 21～28天，

金葡菌 21～28天，

其中MRSA 可适当延长疗程。

疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。 ATS：初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d 缩短至7d ？ 治疗新方法

1、序贯疗法：β内酰胺类、氟喹诺酮类

2、单次给药：新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素

3、替代疗法：（马斯平、特治星）

ATS：限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。

处方的多样化（包括循环用药）可以减少整体耐药率

4、降阶梯法：碳青霉烯类

降 阶 梯 治 疗 （De-Escalation Therapy）

对危重病人， 产ESBLs 菌感染，应当及时用广谱抗生素，剂量要足。 开始使用广谱抗生素以覆盖大多数可能致病菌；如碳青霉烯类作首选药

随后 针对性微生物学检查结果

根据临床治疗效果 调整抗生素。 危及生命的重症感染；

有ESBL 感染； 即“重锤猛击”。以挽救病人的生命

免疫功能不足者；

已用过多种抗生素无效时。 降阶梯治疗 (De-escalation Therapy)

抗菌治疗失败原因

1. 诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。

2. 病原体清除困难：抗菌谱未有效覆盖耐药

组织浓度不足(药物或解剖因素) 器械污染源持续存在

宿主免疫防御机制损害

3. 二重感染或感染他处扩散

4. 因药物不良反应，用药受限

5. 系统性炎症反应被激发，器官功能障碍或衰竭

建议贯彻《原则》的实施细则

• 成立专家小组，制定《实施细则》

• 抗菌药物分级管理宣传，落实

• 健全微生物检测常规，积累资料

• 临床药学为临床服务

• 纳入综合质量考核体系