撤回行政复议申请笔录
11-07
1．文书填制说明
（1）本文书适用于申请人申请撤回复议申请时，根据申请人口述制作。
（2）申请人：申请人为公民的，应当写明姓名、年龄、性别、住址、电话
号码、邮政编码；申请人为法人或者其他组织的，应当写明名称（全称）、地址、
电话号码、邮政编码、法定代表人姓名、职务。有法定代理人和委托代理人的，
应当写明基本情况。
（3）被申请人：应当填写受理行政复议申请的机构全称。
（4）请求事项及理由：应使用明确、简洁的语言，表达撤回行政复议申请
的诉求，并阐明撤回理由。
（5）申请人栏应由法人代表签名，并盖公司印章。
2．文书范例
撤回行政复议申请笔录
申请人：XX航运有限公司 被申请人：XX海事局
请求事项及理由：提出行政复议申请后我单位认真学习对照了有关法律法规，认
识到了我公司船舶“安航机XX”轮超载行为的错误性和危害后果，我公司认为
XX海事处的行政处罚决定是正确的，同意接受处罚，现申请撤回该行政复议申
请。
申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿
记录人：＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日