危重患者肠内营养支持途径的建立与管理

，Ｖ中国普外基础与临床杂志２０１１年１２月第１８卷第１２期　ＣｈｉｎＪＢａｓｅｓＣｌｉｎＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｏｌ．１８，Ｎｏ．１２，Ｄｅｃ．２０１１　　　　　ｇ·１２５９·

【（）文章编号】１００７－９４２４２０１１１２－１２５９－０３

外科营养

危重患者肠内营养支持途径的建立与管理

ＥｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔａｎｄＭａｎａｅｍｅｎｔｏｆＥｎｔｅｒａｌ　　　　ｇ

ＮｕｔｒｉｔｉｏｎＳｕｏｒｔｉｎＣｒｉｔｉｃａｌＰａｔｉｅｎｔｓ　　　　ｐｐ

汪志明＊，李宁＊

【关键词】　肠内营养；内镜；鼻胃管；鼻肠管；经皮内镜下胃造口术；经皮内镜下空肠造口术【中图分类号】Ｒ文献标志码】Ｃ６１９；Ｒ４５９．３　　　【　　肠内营养支持在危重患者的救治中具有重要作用

［１］

。

成功率高达９５％　　Ｘ线辅助放置鼻肠营养管定位准确，

４］

，以上，置管成功后即可实施肠内营养［但将危重患者送至

通过大量的动物实验与临床研究，研究者提出一个观点：只要肠道有功能，并能够安全使用，就应使用肠内营养。肠内营养的管饲技术种类繁多，其选择取决于多种因素：①肠道能否安全使用；②肠内营养支持的时间；③胃排空功能及发生胃食管返流导致误吸的危险性。

盲视下置管对消化道结构正常者一般较容易，其缺点是导管前端插入深度和位置只能凭插管的深度和插管后抽吸试验确定是否到位；对于要求定位置管或消化道结构发生改变，特别是一些特殊情况下，如胃大部切除术后、术后吻合口漏等患者，要求准确定位置管，盲视置管则达不到预期的疗效。

随着内镜治疗技术的发展，内镜介导下置放导管，很好地解决了盲视置管的缺点，而且可以做到定位置管，从而保证了置管的准确性和导管的有效性。对于需要长期非经口营养的患者，经，皮内镜下胃造口术（和ｅｎｄｏｓｃｏｉｃＰＥＧ）ｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓａｓｔｒｏｓｔｏｍ　　ｐｐｇｙ，）经皮内镜下肠造口术（则ｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｅｕｎｏｓｔｏｍｅｎｄｏｓｃｏｉｃＰＥＪ　　ｐｊｊｙｐ／空肠造口术，替代了传统的手术胃且能在门诊置放，患者可在家长期留置。中自行控制使用，

但肠内营养途径的建立不是一件容易的事情，往往成为正确掌握内镜下鼻肠营养管置限制肠内营养的瓶颈。因此，

／对于有效而经济地保障危重患者的肠放和ＰＥＧＰＥＪ技术，内营养供给，促进患者康复将是非常有益的。１　鼻肠营养管

鼻胃管即插即用，是短期肠内营养支持的首选。但许多疾病，如急性胰腺炎，由于本身或治疗的要求，需要放置鼻肠营养管。临床上置放鼻肠营养管常用的方法是经一侧鼻腔盲视下凭借术者的感觉及患者协调吞咽，但成功率低

［２，３］

（，且推迟患者肠内营养的开始时间。１７％～８３％）

放射科，费时费力，运送途中患者可能发生意外，且Ｘ线对患者及医护人员有损伤。

［］

１９７９年Ｓｏｅｈｅｎｄｒａ等５最先报道采用内镜下放置鼻肠

管。目前，此法已被广泛应用和发展，不仅可以避免插管的盲目性，大大提高了置管的速度，且可以在直视下将导管前端定位置放，其成功率亦高达９尤其可以在危重患５％以上，

６］

。此法几乎适应于各种情况的插管，具有极为者床边放置［

重要的临床意义。

鼻肠营养管放置前，首先进行上消化道常规内镜检查，了解解剖结构，如有局限性狭窄，必要时首先进行扩张；若曾行上消化道手术，可了解手术方式，这将有利于顺利完成技术操作。１．１　异物钳置管法

导管经一侧鼻腔插至胃腔，助手于①患者取左侧卧位，

鼻翼处固定导管，必要时可于导管内再插入１根０．０３５ｉｎ超滑导丝以方便导管的置放；②插入胃镜至胃腔，经胃镜活检孔插入异物钳并伸出镜端，钳夹住导管前端，使胃镜连同导管一起通过幽门或胃肠吻合口；③保持异物钳钳夹导管状态并固定位置，缓慢退出胃镜至胃腔，松开异物钳，使之脱离导管，并退回胃腔；④胃镜直视下，异物钳再次钳夹导管，使胃镜连同导管一起通过幽门或胃肠吻合口；⑤多次同法操作，可使导管插至近端空肠或吻合口远端；⑥胃镜明确导管插入深度，即可退出；⑦导管内注入石蜡油，撤去导丝，注水试验导管通畅，体外固定。

）ｕｉｄｅｗｉｒｅ１．２　导丝置管法（ｏｖｅｒｔｈｅ－－ｇ

胃镜经口插至十二指肠或经胃肠吻①患者取左侧卧位，

合口至空肠，并尽可能深插；②经胃镜活检孔插入导丝，胃镜直视下深插导丝至十二指肠或空肠；③同步边深插导丝边退镜，以保证导丝在深插入情况下退出胃镜；④退出胃镜后，导丝由口腔转经鼻腔引出；⑤经导丝将导管插至近端空肠后，固定导管插入深度，缓慢推出导丝；⑥注水试验导管通畅，即外固定导管。

）１．３　经胃镜活检孔置管法（ｔｈｒｏｕｈｔｈｅｓｃｏｅ－－ｇｐ

胃镜经口插至十二指肠或经胃肠吻①患者取左侧卧位，

作者单位】＊南京军区南京总医院解放军普通外科研究所（江　【

）苏南京２１０００２

：通讯作者】李宁，Ｅ－ｍａｉｌｌｉｎｉｎｒｉｓｉ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ　【＠ｖｇｇｐ

，作者简介】汪志明（男，江苏省镇江人，博士，副主任１９７０年－）　【

：ｗ医师，副教授，主要研究方向为临床营养、内镜外科，Ｅ－ｍａｉｌｚｍｄｏｃ６３．ｃｏｍ。＠１

·１２６０·，Ｖ中国普外基础与临床杂志２０１１年１２月第１８卷第１２期　ＣｈｉｎＪＢａｓｅｓＣｌｉｎＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｏｌ．１８，Ｎｏ．１２，Ｄｅｃ．２０１１　　　　　ｇ

合口至空肠，并尽可能深插；②经胃镜活检孔插入鼻肠管，胃镜直视下深插鼻肠管至十二指肠或空肠；③同步边深插鼻肠管边退镜，以保证鼻肠管在深插入情况下退出胃镜；鼻肠管由口腔转经鼻腔引出；⑤注水试验导④退出胃镜后，管通畅，即外固定导管。１．４　术后观察

胃镜置入鼻肠管后，经Ｘ线透视观察，据正常生理弯曲即可判定导管尖端所在。如有疑问，可注入少量６０％泛影葡胺证实鼻肠管在位，即可实施肠内营养。１．５　３种内镜置管术的比较

最常采用异物钳置管法，适用于几乎各种情况的插管；若上消化道不全梗阻，如幽门、十二指肠不全梗阻、胃切除术后吻合口不全梗阻的患者，内镜仅能勉强通过梗阻段，多采用导丝置管法和经胃镜活检孔置管法；经胃镜活检孔置管法放置鼻肠管最快、最容易，但能够置入的导管直径有限，限制了肠内营养制剂的选择，故多采用导丝置管法。２　胃／肠造口术

胃／肠造口术包括传统的外科手术方法、Ｘ线法及内镜法。手术行胃／肠造口术需在麻醉下进行，创伤大、费用高、并发症多。Ｘ线法需在放射科进行，缺点如Ｘ线辅助放置鼻肠管，且导管价格昂贵。ＰＥＧ及ＰＥＪ自２０世纪８０年代由

［］［８］

目前已被广泛接Ｇａｕｄｅｒｅｒ等７和Ｐｏｎｓｋｙ等始用于临床，

并进行体表位置标记。③最佳穿刺点选择好之后，进行局部浸润麻醉，边进针边回抽，当回抽到空气时应同时能在胃内看到针尖，如果在看到针尖之前就已回抽到空气，通常表明穿刺针进入夹杂在胃和腹壁之间的含气的空腔脏器内（如结，肠或小肠）此时应重新选择穿刺点。④于穿刺点切一长约然后刺入带套管的穿刺针直至胃内。内镜０．５ｃｍ的切口，观察到穿刺针前端后，保持穿刺针外套管位置，抽出内芯。经胃镜活检孔插入异物⑤经穿刺针外套向胃内插入牵引线，

钳，抓住牵引线，并逐渐回退胃镜将牵引线引出口腔。术者将牵引线头端与Ｐ助手从腹壁ＥＧ管末端的牵引线紧紧栓死，穿刺点部位收紧导线，将Ｐ食管引至胃内并从ＥＧ管从口腔、穿刺部位拖出体外。⑥再次插入胃镜，检查ＰＥＧ管头部的位置，注意导管头部有无过大的张力。检查完成后退出胃镜，在从而使胃壁和腹壁保持紧密的接触。ＰＥＧ管上装上外垫片，剪除Ｐ安装接头，敷料覆盖创面，结束手术。ＥＧ管前尖端，２．２　ＰＥＪ

在不能或不适应经ＰＥＧ直接胃内营养供给时，ＰＥＪ是一种代替Ｐ技ＥＧ的有效营养供给方法。ＰＥＪ与ＰＥＧ相比，术难度较大，要求营养管经皮直接或经ＰＥＧ管间接于小肠内置放。

２．２．１　适应证　需要长期营养供给的患者且伴有以下情况：①严重上消化道返流、误吸；②胃排空障碍；③急性胰腺炎等。

２．２．２　禁忌证　同ＰＥＧ。

异物钳、２．２．３　器械　胃镜、ＰＥＪ配套包。２．２．４　患者术前准备　同ＰＥＧ。

不２．２．５　操作方法　①直接法。其基本方法同ＰＥＧ技术，同点是造口位置位于小肠内。内镜深插入至小肠一定部位，选择最佳位置，直视下采用里应外合的方法。其技术难点：小肠肠腔狭小，肠蠕动活跃，难以始终保持肠腔扩张状态；体表位置不固定。②间接法。第一步同ＰＥＧ技术；第二步胃镜辅助下插入小肠管。通过胃镜活检孔插入异物钳，抓住小肠管前端，使小肠管随同胃镜一起通过幽门或胃肠吻合口。保持异物钳钳夹导管状态并固定位置，缓慢退出胃镜至胃腔，松开异物钳，使之脱离导管，并退回胃腔。胃镜观察下，异物钳再次钳夹导管，使胃镜连同导管一起通过幽门或胃肠吻合口，反复多次操作，可使导管插至近端空肠或吻合口远端。

３　胃肠置管／造口的管理

／外垫片将胃壁固定于腹ＰＥＧＰＥＪ导管一般是通过内、壁上，外垫片可调节松紧。固定过松，易导致切口处渗漏和炎症，甚至胃内容物漏入腹腔引起腹膜炎；固定过紧，易引胃壁组织缺血，导致包埋综合征（导管头部起患者疼痛不适，

，从胃腔移位到皮下）因此应做到松紧适度。术后２周窦道形成后，患者可根据自身的感觉，将外垫片固定在合适的

９］

。位置［

与传统的手术胃／受使用。对于需要长期肠内营养的患者，

肠造口相比，内镜方法具有操作简单、快速且安全、不需特殊麻醉、可以在患者床边放置、术后并发症少等优点，同时术后／易于护理、患者易于接受、痛苦少。因此，ＰＥＧＰＥＪ目前已成为需要长期肠内营养患者的首选和主要方法。２．１　ＰＥＧ

而胃肠道２．１．１　适应证　凡各种原因导致经口进食困难，功能正常，需要长期肠内营养者，如：①中枢神经系统疾病导致吞咽功能障碍者；②口腔、颜面、咽、喉大手术，需要较长时间营养支持者；③全身性疾病所致严重营养不良，需要营养支持，但不能耐受手术造口者；④食管穿孔、食管－气管瘘或各种良、恶性肿瘤所致食管梗阻者。

内镜无法通过２．１．２　禁忌证　①完全性口咽及食管梗阻、者；②腹壁广泛损伤、创面感染者；③严重而无法纠正的出、凝血机制障碍者；④胃壁与腹壁不能紧密相贴，如结肠等阻隔；⑤腹腔肿瘤广泛转移者。

异物钳、２．１．３　器械　胃镜、ＰＥＧ配套包。

２．１．４　患者术前准备　正确的术前准备有助于减少并发症的发生。患者术前８ｈ应禁食，常规应用针对Ｇ＋菌的抗生素，及时吸出口咽部的分泌物，并保证患者维持足够的氧供整个操作过程中应有护士监测血压和脉氧。量，

）。①插入内２．１．５　操作方法　经典拉出法（ｕｌｌｔｅｃｈｎｉｕｅ　ｐｑ镜，系统检查，排除ＰＥＧ禁忌证。②胃内大量充气使胃呈扩张状态。助手根据腹壁观察到自胃内射出的光团，用手指按压局部腹壁；术者根据胃内观察到的自腹壁向胃内按压的隆起，指导助手移动指压位置，最后选择ＰＥＧ的最佳位置，

３．１　皮肤护理

／ＰＥＧＰＥＪ术后良好的皮肤护理非常重要。保持管口周

，Ｖ中国普外基础与临床杂志２０１１年１２月第１８卷第１２期　ＣｈｉｎＪＢａｓｅｓＣｌｉｎＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｏｌ．１８，Ｎｏ．１２，Ｄｅｃ．２０１１　　　　　ｇ·１２６１·

围皮肤清洁、干燥，每天碘伏消毒１次，并将管口周围擦洗干净，以防感染。若切口导管周围变红时，应将外垫片适当收紧，并保持切口周围干燥。常能看到管口周围因排斥反应出现分泌物或肉芽，可以用双氧水擦洗掉分泌物，并使局部暴露；肉芽组织可以用硝酸银溶液烧灼，避免使用不透气的敷料。

３．２　预防肠腔堵塞

鼻肠营养管及Ｐ很容易堵塞。ＥＪ的空肠管内径较细，一旦发生堵塞，将中断肠内营养，所以保持管道的通畅非常每重要。营养液使用前要摇匀；营养液输注前及输注期间，输注结束后亦需同样处理，３～４ｈ均需用３０ｍｌ温水冲管，并及时将导管夹闭，防止液体返流、堵管；不能捏、拧、钳夹导管。一旦发生堵管，可用温水反复冲洗或用细导丝小心通管；亦可用５％碳酸氢钠溶液注入导管浸泡数小时，通常可以疏通。尽量避免经导管给药，若必须给药，药物需碾碎、充分溶解后单独给予，给药前后用３０ｍｌ温水冲管。３．３　预防切口感染

／切口感染是Ｐ由多种微ＥＧＰＥＪ术后最常见的并发症，生物所致，但最常见的是金黄色葡萄球菌和β－溶血性链球菌。营养不良、局部压迫过紧导致皮肤缺血、缺氧或压迫过松，消化液渗出腐蚀皮肤是导致切口皮肤感染的危险因

１０］

。感染的早期识别以及及时的局部切开引流通常能消素［

腹探查行手术修补。／４　ＰＥＧＰＥＪ的更换及拔除

／当Ｐ梗阻、移位及出现漏口时就应进行ＥＧＰＥＪ管磨损、更换，一般是经内镜的方法。患者恢复经口饮食或不需保留造口管时，即应去除。拔管必须在窦道形成以后，通常至少。最安全而有效的方法是内镜去除法。在放置术后１０～１４ｄ使用异物钳，内镜直视下牢靠抓持造口管的腔内端，剪除体

１１］

。外端，而后退出内镜，经口去除腔内造口管残端即可［

综上所述，经内镜在危重患者建立肠内营养途径是一种安全、有效且简单的方法，有利于改善危重患者营养状况、提高生活质量。５　参考文献

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（２０１１０８２９收稿）－－（本文编辑蒲素清）

除感染。出现感染时应全身应用抗生素治疗直到感染祛除，并加强切口的护理。３．４　预防包埋综合征

／包埋综合征是Ｐ要注意预防。ＥＧＰＥＪ的严重并发症，过度的牵拉和固定是导致包埋综合征的根本原因，因此应做到松紧适度，既可以使胃和腹壁较好地粘连又不会发生组织坏死。另外，术后每天应将外垫片松开，轻轻转动导管，或将导管小心推进１ｃｍ左右再拖回原位。一旦出现包埋综合征，通过胃镜不能将内垫片取出，局麻下于皮肤切一小口取出即可。３．５　预防胃瘘

通常是由于严重营养不良、感ＰＥＧ术后也可发生胃瘘，染、腹水等致胃壁和腹壁之间分离所导致的。把握好手术适应证是关键。严重营养不良的患者可先经鼻胃或鼻肠管行／。对存在肠内营养，待全身营养状况改善后再行ＰＥＧＰＥＪ腹水的患者则可先将腹水引流后再行操作。如怀疑胃瘘，应经ＰＥＧ管行造影检查。出现造影剂漏进腹腔表明出现胃瘘。如果造影显示导管的头端仍在胃内，造影剂外漏在导管周围，此时应将导管向外拉，增加张力堵住瘘口，打开导管进可以行静脉补液及抗生素治疗。假如造影结果显示行引流，

导管从胃内脱出，胃和腹壁完全分离，此时应拔出导管，置鼻胃管进行引流，并行静脉补液和抗生素治疗。但是假如任何时候患者全身状况出现恶化，或者腹膜炎症状加剧，就应剖