局部复发直肠癌的外科综合治疗进展及临床策略(下)
作者：汪欣 姜勇
文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(7)
（接上文）
三、LRRC综合治疗
PE治疗LRRC历史悠久，其手术切除范围亦越来越大，但其治疗效果多年来徘徊不前，近年来多学科综合治疗（multi-disciplinary therapy，MDT）受到越来越多的重视，术前放化疗以及术中放疗已经被证明能减少局部复发，改善生存。本质上，多学科综合治疗的目的在于提高肿瘤的R0切除率，作为非R0切除患者的补充治疗，或抑制LRRC术后复发及远处转移。
1.术前新辅助治疗：
目前新辅助放化疗（preoperative chemoradiotherapy，PCRT）主要用于原发性局部进展期直肠癌，以达到肿瘤降期和提高切除率的目的，且有充分的证据显示，对于原发性局部进展期直肠癌来说，术前放疗远优于术后放疗。借鉴上述治疗经验，PCRT也开始应用于LRRC，目前有关LRRC的PCRT研究较少，且多为回顾性研究。且选择单纯新辅助放疗（PRT）还是PCRT存在争议，2014年Yu等的研究显示，与PRT相比，PCRT组的肿瘤退缩反应率和术后生存率更好。
2.术中放疗：
最早开始于20世纪60年代。主要是由日本学者开创。最常见并发症是输尿管狭窄和外周神经病变。术中放疗给予方法很多，文献显示，具体选用哪种给予方法对治疗效果并无显著影响。术中放疗剂量具体给予多少？多数学者认为，术中应根据切缘情况确定术中放疗剂量。但目前关于术中放疗的效果仍有争议，尚需前瞻性大样本临床对照研究进一步证实。
3.LRRC再放疗：
LRRC患者既往多曾接受过放疗，能否耐受再次放疗以及再次放疗安全剂量为多少是临床面对的现实问题。一般认为，未接受放疗的患者放疗安全剂量为50 Gy，既往有放疗史者再次追补30~40 Gy放疗，患者多可耐受，毒性反应发生率在可接受范围内，但两次放疗间隔需长于6个月，而且小肠的部位应在放疗区之外。
2002年Mohuiddin等报道了LRRC再放疗临床研究结果，提示再放疗的不良反应较大，但尚可接受。Bosman等的研究也提示，再次放疗临床上是可行的，在不良反应尚可接受的前提下可明显改善患者手术治疗效果。
2014年，Guren等对LRRC再放疗进行系统综述，总结了10项前瞻性和回顾性临床研究的375例LRRC再放疗患者，研究显示，LRRC再放疗临床是安全可行的；对于有手术切除可能患者，再放疗可以提高R0切除率从而改善患者长期预后；为降低不良反应再放疗推荐超分割方式给予，对于无法手术切除患者，再放疗可明显缓解临床症状，提高患者生活质量。
2015年，Rombouts等的研究显示，再放疗联合盆腔脏器切除术围手术期病死率为0~7%，围手术期并发症发生率为12.8%~57.0%，但该研究发现，单纯广泛盆腔脏器切除术组的围手术期并发症发生率反而更高，高达80.5%。尽管如此我们还是应该清醒地认识到，由于现有再放疗临床研究多为回顾性研究且病例数较少，因此，再放疗的毒性和围手术期并发症发生率可能会被低估。
参考文献【略】