体外受精-胚胎移植术后35天,宫内合并宫外妊娠

　　病历摘要 　　 　　患者，女，34岁，因体外受精一胚胎移植(IVF-ET)术后35日，左下腹隐痛1日，加剧2小时急诊收入院。病人5年前结婚，性生活正常，未避孕，未受孕。曾行输卵管通液术和子宫输卵管碘油造影术，均提示输卵管阻塞，其丈夫精液常规检查无异常，病人入院前35天行IVF-ET术，术程顺利，术中子宫腔内放入3个受精卵，术后2周测尿妊娠试验阳性。入院前一天下午5时无明显诱因出现左下腹阵发性隐痛，无阴道流血，当日行8超示：子宫腔内可见一妊娠囊。拟诊先兆流产，给予黄体酮注射液40 mg肌注。入院前2小时患者自觉左下腹疼痛加剧，急诊收入院，既往无特殊疾病史。月经史：每月14～16／28～30；婚孕史：29岁结婚，孕1产0，否认有心脏病、糖尿病、高血压及其他传染病史，否认家族中有遗传性疾病史。 　　体格检查：T 36.7℃，P 92次／分，R 20次／分，BPl00／60 mm Hg。由车床送入病房，病人神志清楚，表情痛苦，面色正常，形体中等，查体合作，全身皮肤、黏膜无黄染，心、肺正常，腹部平坦，肝、脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱呈生理性弯曲，左下腹压痛(+)，反跳痛(+)，生理反射存在，病理反射未引出，四肢活动自如，无畸形。舌质淡红，苔微黄，脉沉涩。因病人拒绝而未行妇科检查。 　　实验室及辅助检查：血红蛋白89 g／L，红细胞2.9×1012／L，白细胞8.7×109／L，中性0.76，淋巴O.26，血小板223×1012 g／L，血型A型，凝血常规正常，肝、肾功能正常，尿常规：白细胞(+)，红细胞(+)，蛋白(_)，乙肝三对、HIV、梅毒均无异常，尿HCG：6 220 U/L，心电图检查正常。B超示：宫腔内可见胎囊，直径1.3cm，胎芽(+)，胎心(-)，子宫直肠陷凹可见游离性液性暗区深1.1 cm。 　　入院诊断：①体外受精-胚胎移植术后宫内妊娠：②左下腹痛原因待查；③中度贫血。 　　 　　查房 　　 　　住院医师汇报病情，该患者有如下特点：①34岁已婚妇女，结婚5年性生活正常，未避孕，未受孕；②曾行输卵管通液术和子宫输卵管碘油造影术均提示双侧输卵管阻塞，1个月前患者行IVF-ET术，术后2周测尿妊娠实验阳性；③入院前一天出现左下腹阵发性疼痛，无阴道流血，2小时前患者左下腹疼痛加剧：④尿HCG：6220U／L，B超提示宫内妊娠，子宫直肠陷凹可见游离性液性暗区深1.1 cm。从病史及现有的辅助检查来看，该患者早期妊娠的诊断可以确立，但目前患者左下腹疼痛加剧，无阴道流血，子宫直肠陷凹可见游离性液性暗区深1.1 cm，仅考虑为先兆流产难以解释。导致该患者左下腹疼痛的原因何在?应进一步做哪些检查和治疗，请上级医师予以指导。 　　主治医师　从该病人的病史来看，可以明确诊断为早期宫内妊娠，其左下腹疼痛的原因可能与以下因素有关：①左侧附件急性炎症：②左侧卵巢囊肿蒂扭转：③左侧卵巢妊娠黄体破裂；④宫内妊娠合并左侧输卵管异位妊娠。该病人无附件炎病史，无发热、畏寒、脓性白带等症状，血象检查提示中度贫血，基本排除急性炎症，B超检查子宫直肠陷凹有液性暗区，未见卵巢囊肿，基本排除左侧卵巢囊肿蒂扭转，不能排除左侧卵巢妊娠黄体破裂．而且要考虑宫内妊娠合并异位妊娠的可能性存在。据文献报道，与自然受孕相比，通过辅助生育技术受孕的妇女其宫内妊娠合并异位妊娠的几率明显上升，我们给病人做了阴道后穹隆穿刺术，抽出5 ml暗红色不凝固血液，说明病人有腹腔内出血，要考虑为妊娠黄体破裂或异位妊娠破裂或流产所致，虽有剖腹手术探查指征，病人同时有宫内妊娠，且病人本次妊娠极为宝贵，请主任医师指导下一步治疗方案。 　　主任医师　我同意上面两位医师的分析和诊断，病人目前存在腹腔内出血，病情危重，宜立即进行手术治疗，原则上采取安全、快速的手术方法，既要阻断腹腔出血的来源，又要尽量减少对宫腔内妊娠的影响。如为妊娠黄体所致，行修补术即可；如为妊娠破裂或流产所致，常规采用剖腹手术，术中尽量减少对子宫的刺激，如避免挤压子宫等。但剖腹手术创伤较大，对宫内妊娠有一定的威胁。腹腔镜手术创伤小，术中出血少，对子宫的牵拉及触动少，术后恢复快，但腹腔镜手术也有一定的局限性。受病人病情复杂程度、仪器设备性能和手术医师的技术水平的影响，建议行开腹手术，尽量缩短手术时间，以减少对宫内妊娠的刺激，术后积极保胎，防止宫内妊娠流产。 　　住院医师病人住院当日在硬膜外阻滞麻醉下行开腹手术，术中见子宫增大，如孕7周，双侧卵巢大小正常，表面均见多个薄壁的小囊泡，未见破裂口，左侧输卵管水肿呈腊肠样，壶腹部增粗。紫蓝色。盆腔积血600ml，诊断为宫内妊娠合并左侧输卵管壶腹妊娠流产，清除腹腔内积血后，切除左侧输卵管，术后积极予以镇痛、抗炎、安胎治疗。病人生命体征平稳，术后3日复查血常规：血红蛋白82g/L，红细胞2.8×1012／L。病理检查示左侧输卵管壶腹部妊娠流产，术后病人恢复良好，说明我们的术前诊断及处理及时、准确。IVF-ET术后宫内妊娠合并异位妊娠具有特殊性，临床上要仔细观察，仔细分析病情，方能及时作出诊断和采取恰如其分的处理，该病人术后恢复良好，未出现宫内妊娠流产的征象，可以进一步加强支持治疗。纠正贫血，注射黄体酮方法保胎。 　　后记　经安胎治疗，该病人术后未发生流产，术后2周复查B超，提示胎心(+)，出院。出院后续予以黄体酮注射液40 mg，每日肌肉注射至孕3个月，于孕40周剖宫产一活女婴，母女平安。