北京市医疗费用报销须知

北京市医疗费用报销须知

一、 就医须知

1、参保人须持北京市社会保障卡实名就医，主动出示社保卡；

2、参保人因新参保未发放社保卡、社保卡丢失补办期间，凭《新发与补（换）社保卡证明》就医；

3、可到本人选定的定点医疗机构就医，也可以到定点专科医院、定点中医医院、A类医院（每年评选一次）就医；

4、到医疗保险定点药店购药时，须持就镇定点医院开出的医疗保险处方，并经定点医疗机构医疗保险办公室加盖“北京市基本医疗保险处方外配专用章”；

5、参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的，须经医院医保办批准，并使用社保卡办理审批手续。在24小时内转入的医院入院的，可按转入院办理，住院周期连续计算；

6、住院期间如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，要与医院签订《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷；

7、参保人在住院期间发生的门诊费用，医疗保险基金不予支付； 8、出院带药：原则上不得超过7日量，行动不便的可开两周两；

10、城镇老年人和无业居民门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度，未经定点卫生服务机构首诊转诊到其他医疗机构就医，其发生的门诊（除急诊外）医疗费用不予报销；

11、疑难重症患者或社区卫生服务机构不能满足基本治疗需求时，城镇老年人和无业居民参保人员凭定点社区卫生服务机构开具《城镇居民老年人社区卫生服务机构门诊转诊单》（有效期90天），转至本人选定的其他定点医疗机构和专科医院、中医医院和A类医院就医（注：必须用社保卡办理转诊信息）；

12、参保人社保卡丢失、在职转退休、险种转换（城镇居民转城镇职工）等情况，须将社保卡到社保中心进行信息同步；

13、参加生育险的职工发生生育保险医疗费用时，应当出示社会保障卡（或“新发与补（换）社会保障卡领卡凭证”）和《北京生育服务证》（或《北京市外地来京生育服务联系单》）就医；

14、门诊发生的生育相关医疗费用由个人先现金垫付，不能使用“社会保障卡”实时结算，并将生育保险医疗费用原始发票、处方、明细及相关证明妥善保存；

15、工伤职工治疗工伤应当在签订服务协议的工伤定点医疗机构就医，情况紧急时可先到就近的医保定点医疗机构急救；

18

、工伤职工医治受伤部位或职业病时，应当出示本人《工伤证》到工伤医疗机构就医，《工伤证》仅作为工伤职工本人就医的凭证使用；

19、因工伤导致精神疾病或传染病的工伤职工，工伤认定决定或鉴定结论上明确“伤害部位或疾病名称”包括精神疾病、传染病的，治疗精神疾病或传染病的，可到本市精神病专科医院或传染病专科医院就医；

20、工伤职工因病情治疗需要到北京以外的医疗机构治疗的，由工伤医疗机构出具转诊证明，经区、县医保中心同意备案，可到外省市基本医疗定点机构治疗；

21、工伤职工回外埠长期居住的，应选择一家乡级（含）以上基本医疗地点机构作为本人医治受伤部位或职业病的医疗机构，由用人单位向所在区、县社会保险行政部门备案；

22、职工因公外出期间发生工伤事故，经外埠医院抢救脱离危险的，伤情稳定后，应及时转到本市工伤医疗机构进行治疗； 23、工伤相关费用不能持社保卡实时结算。

二、报销比例

（一）、城镇职工门（急）诊、住院报销比例 1、城镇职工门（急）诊报销比例

起付线 （元）

社区（本市） 大额

补充

/ 10% 10%

其他定点 大额 70% 70% 80%

补充

/ 15%

最高限额（元）

在职 70岁以下

1800 90% 80%

20000

退休

1300

70岁以上

80%

10%

20000

2、城镇职工住院比例 （1）、在职职工报销比例

医院

医疗 费金额段

起付标准—3万元 3万元以上—4万元 4万元—支付10万元

一级医院 二级医院 三级医院

统筹个人统筹个人统筹个人支 付 负 担 支 付 负 担 支 付 负 担 90% 95% 97%

10% 5% 3%

87% 92% 97%

13% 8% 3%

85% 90% 95%

15% 10% 5%

（2）、退休职工报销比例

医院 一级医院

医疗 费金额段

二级医院

三级医院

统筹个人统筹个人统筹个人支 付 负 担 支 付 负 担 支 付 负 担

起付标准—3万元 3万元以上—4万元 4万元—支付10万元

94% 97%

6% 3%

92.2% 7.8% 95.2% 4.8% 98.2% 1.8%

91% 94% 97%

9% 6% 3%

98.2% 1.8%

（3）、一个年度内住院费用统筹基金报销超过10万元后再发生的医疗费用，在职

人员由大额医疗费用互助资金支付85%，个人支付15%；退休人员支付90%（含退休人员统一补充保险），个人支付10%。 （二）、城镇居民门（急）诊、住院报销比例 1、城镇居民门（急）诊报销比例

（1）、城镇老年人、无业人员门（急）诊，起付线标准为650元； （2）、起付线标准以上部分由城镇居民医疗保险基金支付50%； （3）、在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为2000元。 2、城镇居民住院报销比例

（1）、第一次住院的起付线为1300元，第二次级以后住院的起付线为650元（学

生儿童在一个医疗保险年度住院起付线为650元）； （2）、起付线标准以上部分由城镇居民医疗保险基金支付70% （3）、在一个医疗保险年度内累计支付最高数额为17万元。

（三）、生育保险报销比例 1、产前检查限额支付标准（元）

妊娠时间 妊娠——12周 妊娠——27周 妊娠——分娩前

产前检查支付限额支付标准

520 850 1400

妊娠第13—27周 妊娠第13—分娩前 妊娠第28—分娩前

330 880 550

2、分娩定额支付标准（元）：每增加1胎，加收10%

分娩方式 自然分娩 人工干预 剖宫产伴其他

手术

三级医院 3000 3300

二级医院 2900 3200

一级医院 2700 3000

4400 4200 3800

3、计划生育手术限额支付费用

病种名称 人流

门诊相关检查费（住院计划生育手术前）

药流 上环 取环 人流（住院）

360 510 360 970 三级医院

270

二级医院

260

一级医院

250

300

350 500 360 950

340 500 350 920

中期引产 取环+上环

2800 522

2700 511

2500 509

555 （门诊） 541 （门诊） 534 （门诊）

人流+取环+上环

1143（住院） 1121（住院） 1087（住院）

人流（高危）+取环+

上环

住院人流+输卵管结扎 住院人流（高危）+输

卵管结扎

588 （门诊） 571 （门诊） 559 （门诊） 1176（住院） 1162（住院） 1121（住院）

1911

1803

1686

1944 1833 1711

三、注意事项

1、 社保卡领取后必须主动向医院出示，医疗费用在医院直接刷卡结算、实时报销，未用卡结算除急诊外不予报销；

2、已发社保卡的人员，申报发卡之前、因无卡全额垫付的医疗费用，需提供《北京市社会保障卡发行回执单》复印件（《回执单》丢失的，单位核实后出具情况说明加盖公章）；未发社保卡的人员，申报全额垫付的医疗费用，由单位提供未发卡证明加盖公章；

3、手工报销计划生育手术费用（取环、上环、人流术等）时，不需提供社保卡； 4、 正常缴费状态的在职人员，当月发生的医疗费用当月不能手工申报，需在次月后申报；

5、 只要社保卡已使用激活，报销时必须提交社保卡；

6、所有住院类费用就医时都应主动出示社保卡，住院费用在医院刷卡结算、实时报销；只有因新参保未发卡、急诊未带卡、补（换）卡期间、欠费黑名单、手工报销期间、异地费用等情况可手工申报，手工报销时还需提交医院医保

办出具的《全额结账证明》（异地费用不需提供）；

7、特殊事项单位情况说明：①住院类费用未在医院刷卡实时报销的详细原因说明及相关领卡说明，医院开具全额结算证明（医院提供）；②因受伤产生的医疗费用，单位出具详细的受伤经过说明加盖公章；③出差探亲期间在异地发生的急诊费用，单位出具外出原因说明加盖公章；④所有异地住院类费用（除异地安置人员外）报销时，同时提供异地医院是否为当地医保医院及医院等级的证明；

8、 正常缴费状态的在职人员，当月发生的医疗费用当月不能手工申报，需在次月后申报；

9、住院类费用手工报销必须提供社保卡（住院业务激活）或医保手册（蓝本）（住院业务未激活）；

10、跨年度住院医疗费用，手工申报时请按当月12月31日以前（含31日）发生的住院医疗费用和次年1月1日起发生的住院医疗费用按两笔费用分段报销（本市住院手工上传费用不用分别申报，请依据住院费用清单判断）；

11、.城镇老年人在外埠居住一年以上，学生儿童在外省市居住或就读且没有参

加当地医疗保险的，应在本人户籍所在地社保所申请办理异地就医手续； 12、参保人员患有恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，肾透析，肾移植（包括肝肾联

合移植）术后服抗排异药，血友病，再生障碍性贫血，需长期在门诊治疗时，可到就诊医院医保办申领“北京市城镇居民特殊病种申报审批单”，在本人户籍所在地区且医保经办机构申请办理“北京市城镇居民特殊病种“审批手续（须持社保卡），审批生效后其门诊医疗费用享受住院医疗费报销待遇； 13、参保人员参保缴费前已住院治疗或进行特殊门诊治疗的，应将参保前的医疗

费用结清，参保后的医疗费用由北京市城镇居民基本医疗保险基金按规定支付；

14、参加城镇居民基本医疗保险的人员在一个医疗保险年度内，发生城镇老年人，无业居民，学生儿童之间身份变化的，当年不再办理参保缴费手续，继续享受原待遇。

15、参保人员在结算年度内就业并参加城镇职工基本医疗保险的，应享受城镇职工基本医疗保险待遇，不再享受城镇居民保险待遇；

16.、门诊开药量：急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，行动不便的

课开两周量；十种慢性病（患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病）且病情稳定需要长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量；

17、A类医院名单：同仁、协和、宣武、北大人民、友谊、北医三院、北大一院、积水潭、健宫、广安门中医、房山良乡、朝阳、中日友好、北大首钢、北京中医医院、大兴区人民医院、天坛医院、石景山、世纪坛；

18、职工享受生育保险待遇，应当符合国家和本市计划生育有关规定，未婚职工

不享受生育待遇；

19、产前检查费用在孩子出生后一次性申报；

20、用人单位应及时汇总参保人员生育保险费用相关材料，并按费用发生时间顺序进行排列，按照提交材料的顺序装订后向海淀区医保中心申报。

21、持外地生育服务证者，需到本市居住地街道计生部门换取《北京市外地来京人员生育服务联系单（生育保险专用）》；

22、稽留流产，不全流产，自然流产，先兆流产，清宫术不属于生育险范畴，当此费用按照基本医疗费用申报；之前相关门诊检查费已领取《北京市生育服务证》的可按产前检查申报；

23、因北京无人照顾，需到外地生育分娩的住院费用由单位出具详细情况说明予以报销；

24、申报外地分娩费用时，需提供异地就诊医院是否为当地医保定点医院及级别

证明；

25、生育报销各种表格填写齐全，不能空项，金额准确； 26、工伤、生育申报表的门诊，住院费用分别填写审批申报表；

27、认定工伤后，必须先到社保中心办理工伤职工登记手续后方可进行费用申报（二层社保支付部）；

28、医保中心在15个工作日内完成医药费用的审核结算，如工伤职工单次住院医疗费用超过5万元或特殊情况，将报市医保中心在30个工作日内完成复审； 29、工伤职工在国外或者港、澳、台抢救治疗的医疗费用由用人单位负责； 30、用人单位做工伤职工人员减少时，须在单位账户收到该职工工伤医疗报销费用后才能操作，否则报销费用无法拨付到单位账户；

31、伤报销各种表格填写齐全，不能空顶，金额准确，否则做退单处理； 32、退单再次提交时，请重新提供《北京市医疗保险门诊上传（手工）费用明细表》、生育汇总单或工伤汇总明细表； 32、《申报表》“项目类别”；

西药费用总金额：西药

中药费总金额：中成药、中草药

检查费总金额：常规检查、VT、核磁、B超、放射

治疗费总金额：治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费、镶牙费、正畸费

化验费总金额：化验费 材料费总金额：材料费

其他总金额： 床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他设施费用和无法分辨的费

用。

四、基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用

1.参保人未出示社保卡，《手册》就医当次的费用（急诊除外）； 2.在非北京市定点医疗机构就医的费用；

3.在非本人定点医疗机构就医的费用（急诊除外）；

4.因交通事故，医疗事故或者其他责任事故造成伤害的费用； 5.本人吸毒，打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的费用； 6.自杀，自残，酗酒等原因进行治疗的费用；

7.在国外或者香港，澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用； 8.按国家和本市规定由个人负担的费用。