呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策
【摘要】对呼吸机相关性肺炎(VAP)的原因及护理进行分析,提出由于呼吸道防御机制受损和细菌定植及侵入呼吸道、呼吸机管路的污染、误吸、体位的影响、交叉感染是造成VAP的主要原因,对此采取相应的措施可有效降低VAP的发病率。 【关键词】呼吸机相关性肺炎 原因 护理 中图分类号:R473.5文献标识码:B文章编号:1005-0515(2011)10-155-01 呼吸机相关性肺炎(VAP)是临床上机械通气的常见并发症之一,也是机械通气失败和病死率增加的重要原因之一,是指无肺部感染的患者,在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后或撤机拔管48小时内所并发的肺部感染。虽然VAP的诊断技术和抗菌药物的应用有所进展,但VAP的病死率并无明显下降,所以就VAP的相关因素,提出相应护理,以更好地预防或减少VAP的发生。现对其原因进行整理和分析,综述如下: 1 VAP的诊断标准[1] (1)肺炎发生在机械通气48 h以后或者脱机72 h内。(2)机械通气期间出现:① 发热,体温>38℃ ;② 气管内吸出脓性分泌物;③ 白细胞计数≥10.0×10’/L;④ 深部痰培养,检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌;⑤ x线胸片出现新的渗出性病灶;⑥ 在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降,Pa0:/Fi0 下降大于30%。 2 导致VAP的相关因素及护理措施 2.1 呼吸道防御机制受损及口咽部和上消化道细菌定植菌的侵入 2.1.1 原因分析 人工气道的建立,破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能,削弱了上呼吸道的滤过和温湿作用,抑制了下呼吸道的粘液纤毛系统,使呼吸道防御机制减低,消除异物能力下降,呼吸道脆弱易于感染。经口气管插管,由于害怕导管脱出,口腔护理不彻底,给细菌的繁殖创造了有利的环境。此外,由于气囊压力下降,体位改变等使气囊上方的分泌物流入下呼吸道。研究表明,在气囊上方的滞留物与下呼吸道分泌物病原菌一致率为62.5%,说明VAP与气囊上滞留物细菌繁殖与移行有关[2]。 2.1.2 护理措施 采取积极治疗措施,严格掌握机械通气的适应症,缩短机械通的时间,可有效降低VAP的发生率。加强口腔护理,保持良好的口腔卫生,避免经鼻插管,维持合适的气囊压力(25-30cmH2O)以及尽可能选择带有声门下吸引的插管,持续声门下吸引,每日记录分泌物的量。如没有吸引出分泌物,则每4 h间断声门下冲洗0.9%生理盐水或洗必泰5ml(不记入吸引量)来检查其通畅性,以减少VAP的发生率。 2.2 呼吸机管路的污染 2.2.1 原因分析 呼吸机管路中的冷凝水极易受到细菌的污染。但任玲、周宏等[3]认为由于呼吸机管路与患者形成封闭环路,但呼吸机管路的清洁,消毒方法不当,是造成管路污染的重要原因。另外,管路更换时间也是造成VAP的主要原因。 2.2.2 护理措施 正确妥善固定管路,管路中的冷凝水及时倾倒,勿使冷凝水倒流入呼吸道。机械通气时呼吸机管路与患者形成封闭环路,减少不必要的管路更换,能有效的降低VAP的发生率,目前研究认为呼吸机管路每周更换1次,出现血液、痰液污染时及时更换[4]。使用后的呼吸机管路要经过高水平消毒或灭菌处理,干燥保存。目前,我科采用含1000mg/L的有效氯对呼吸机管路进行浸泡消毒,干燥保存,能够达到消毒标准。 2.3 误吸及体位的影响 2.3.1 原因分析 危重患者常采取平卧位,研究表明,长时间平卧位是引起误吸高危因素[5]。危重患者常用H2受体阻滞剂以预防应激性溃疡的发生,导致胃液PH升高,使胃内定植菌明显增加。研究表明,当胃内PH>4时,微生物即在胃内大量繁殖。另外,鼻胃管的插入,使贲门防止胃液返流的功能大大减弱,从而增加了胃肠定植菌逆行而导致吸入肺的危险因素[6]。 2.3.2 护理措施 对机械通气患者常采取半卧位, 床头抬高30~45度。为避免返流,防止误吸,鼻饲时调整进食速度与量,或采用较新插管,使能够达到幽门而减少返流机会。尽可能的给予肠内营养,保护胃粘膜的特征。使用胃粘膜保护剂硫糖铝替代制酸剂或H2受体阻滞剂,降低胃液的PH值[7]。 2.4 医务人员所致的交叉感染 2.4.1 原因分析 与医务人员对消毒隔离、无菌技术忽视有关。 2.4.2 护理措施 严格管理制度,限制探视,保持室内空气清新、湿润,室温24-26℃,湿度50-60%,定时通风,每天紫外线空气消毒3次。进入病室要换鞋、戴口罩帽子,严格遵守操作规程,预防交叉感染,严格执行手卫生,规范化洗手是防止病原体传播简单易行的措施[8]。根据病人需要适时吸痰,可减少对病人的机械性刺激,使机械通气发生VAP的机会降低[9]。有研究显示使用密闭式与开放式吸痰法相比可有效地预防VAP,且密闭式吸痰管更换时间可达24小时[10]。注意痰液的性质、量、色等,并根据细菌培养和药敏结果,正确合理使用抗生素。 3 小结 总之,降低VAP的发生率,在临床护理中就以预防为主,严格执行消毒隔离制度;尽可能采取半卧位,适时吸痰以减少口咽部细菌进入下呼吸道,严格无菌操作制度,重视口腔护理,从而降低VAP的发生率。 参考文献 [1]中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):20l一2O2. [2]杨秀芬,阎锡新.气囊上滞留物与呼吸机相关性肺炎的相关性研究[J].中国呼吸与危害监护杂志,2005,4(4):271-274. [3]任玲,周宏,茅一平,等.呼吸机相关性肺炎危险因素及护理[J].2006,12(26):2466-2468. [4]黄小芳,唐晓燕,胡琼燕.护理干预预防机械通气的患者相关性肺炎的意义[J].广西医学,2007,29(12):1972-1974. [5]柳韦华,王凤,吕梅,等.半坐卧位预防呼吸机相关性肺炎的临床实验研究[J].泰山医学院报,2003,24(2):142-144 [6]张庆玲,刘明华,刘玉馥,等.机械通气病人鼻胃管返流和误吸的影响[J].护士进修杂志,2004,19(7):588-590. [7]解春霞,孙晓.呼吸机相关性肺炎50例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2006,9(1):45-46. [8]刘芳,张京利.神经内科ICU呼吸机外管路系统管理措施探讨[J].中国实用护理杂志,2006,22(12):10-12. [9] 刘妍,何立平.密闭式吸痰预防呼吸机相关性肺炎的观察效果[J].护理研究,2006,20(6):1619-1620. [10]刘莲凤,周玉梅,罗美华,等.呼吸机相关性肺炎的病因分析和护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报,2005,26(11):1356-1357.