张茂-关注严重创伤救治中..

关注严重创伤救治中的若干热点

1.

张 茂

内容提要

严重创伤的专业化救治 从损伤控制外科到损伤控制复苏 重视创伤性凝血病的防治 血流动力学不稳定骨盆骨折的救治 合理使用影像学评估手段

2. 3.

浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所

4. 5.

创伤是当今世界面临的一个普遍问题！

一、 严重创伤的专业化救治

2000年全球死于创伤的人数约 500万，占全球死亡总数的 9％。

严重创伤的救治是最大的困难与挑战

严重创伤的救治需要一个完整的体系

院前急救与急诊室处理

ICU处理

1

美国创伤中心的分级体系与分布

J Trauma. 2010;69: 344–352

创伤中心能够改善严重创伤的救治效果

MacKenzie EJ. N Engl J Med 2006;354:366-78.

J Trauma. 2010;XX: 000–000

J Trauma. 2010;XX: 000–000

J Trauma. 2010;69: 245–252

2

Trauma care is not only effective but also it is cost-effective

J Trauma. 2010;69: 263–269

J Trauma. 2010;69: 1–10

加强创伤ICU的建设与管理

 ICU是严重创伤救治中非常重要的环节；  20％创伤患者直接收住ICU，22％直接送到手术室；  大量研究证实由ICU医师主导的封闭式管理的优势；  需要ICU专业医师和创伤医师共同参与；  最理想的状况是建立专门的创伤ICU。

专职医师负责的ICU改善严重创伤的救治效果

Nathens AB. Ann Surg 2006;244: 545–554

J Trauma. 2010;69: 1147–1153

3

浙医二院急诊医学科于1987年率先提出“二线急诊”的理论，建立国内 首家急诊ICU。1995年开始实施急诊医学科主导下的严重创伤的综合救

• • •

204例创伤患者分别收住 TICU（ 60例）和 SICU（ 144例） 两组的年龄、受伤机制、 ISS值、感染率、病死率无差异 TICU组较 SICU组的呼吸机( 83.1 vs 100.0 h)、 ICU住院 ( 9.4 vs 12.1d) 、总住院时间均降低 ( 15.6 vs 22.3 d)

治 ，将急诊抢救—手术—ICU救治紧密结合，显著提高了救治成功率。 ● 培养专业的急诊创伤人才队伍 ● 建立规范的严重创伤处理程序 ● 积极引进各种新技术

•

TICU组较 SICU组的总住院费用有降低趋势($125,383 vs $152,994，P = 0.06)

● 加强急诊 ICU建设，年收治600余例严重创伤

急诊/创伤监护病房 二、从损伤控制外科到损伤控制复苏

2007年Holcomb提出“损伤控制复苏” 概念

（damage control resuscitation, DCR）

“损伤控制外科”理论存在缺陷

（damage control surgery, DCS）

1. 对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作 2. 将患者转入 ICU积极救治 “致死性三联征 ” 3. 在伤员内环境改善后再施行确定性手术

• DCS早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底 物的应用较迟； • 对凝血病的纠正主要在ICU内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和 低体温，对预后不利。

4

“损伤控制复苏”的内容

（damage control resuscitation, DCR）

DCR使严重损伤者保命/保肢——“鱼和熊掌兼得”

1. 允许性低血压复苏 （SBP=90 mmHg）； 2. 识别和预防低体温； 3. 纠正酸中毒； 4. 早期立即纠正凝血病。

• DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置 • 强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。

Fox CJ. J Trauma. 2008;65:1–9.

16例伤员血管重建手术的平均时间4.5 h（ 1.7~8.4 h）

Fox CJ. J Trauma. 2008;65:1–9.

Fox CJ. J Trauma. 2008;64:S99 –S107.

DCR被评为2007年美军十大发明之一

5

三、重视创伤性凝血病的防治

J Trauma. 2010;69: 46–52

严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！

伤员到达医院时明显的凝血功能障碍发生率为24.4％~38%

对严重创伤后凝血功能障碍的描述

 创伤休克的急性凝血病 the acute coagulopathy of trauma-shock  急性创伤性凝血病 acute traumatic coagulopathy  创伤早期的凝血病 early coagulopathy of trauma  创伤相关的凝血病 trauma-induced coagulopathy

Kashuk JL, et al. J Trauma. 2008;65:261–271

创伤性凝血病对预后有着重要的影响

入院时有凝血病者的红细胞输注量明显增多，急性肾损伤增加3 倍，急性肺损伤也有增加趋势，28天无呼吸机的时间减少。

入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍

Brohi K, et al. Ann Surg, 2007, 245(5): 812-818

Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463.

6

血栓弹力图（ Thrombelastography， TEG）

2006年发起“针对创伤大出血的教育努力”（Eductional Initiative on Critical Bleeding in Trauma, EICBT）的国际行动，旨在提高人们对创伤 早期凝血病的认识和救治水平 。

Ann Surg 2010;251: 604–614)

1. 建立和实施大量输血的治疗方案

(massive transfusion protocol, MTP)

中华创伤杂志 , 2011, 27 (12)： 1115-1117.

实施MTP可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症

实施MTP可以减少血制品的使用和费用

    

明显减少浓缩红细胞、血浆、血小板的使用量 每位伤员费用减少 $2,270,年节约 $ 200,000 输血的间隔时间明显缩短 死亡率没有明显影响 血栓事件没有因rVIIa使用的增加而增多

Cotton BA. J Trauma. 2009;66:41– 49.

O'Keeffe T. Arch Surg, 2008, 143(7): 686-690.

7

实施MTP降低死亡率和减少血制品的使用

2.早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等

在输首个 RBC同时输注血浆

凝血因子 损耗

严

创 重

伤

大出血 凝血病

致死性三联征

Cotton BA. J Trauma. 2008;64:1177–1183.

Eastridge BJ.J Trauma,2006,61:1366-1372.

246 patients at a US Army combat support hospital, each of who received a massive transfusion

694例接受不同PLT输注比例（-1:8-1:16-）伤员的预后

Borgman MA, et al. J Trauma, 2007, 63(4): 805-813.

Perkins JG. J Trauma. 2009;66:S77–S85.

Increased Plasma and Platelet to Red Blood Cell Ratios Improves Outcome in 466 Massively Transfused Civilian Trauma Patients

252例接受不同量纤维蛋白原（-0.2 g/unit-）伤员的预后

Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 248: 447-458.

Stinger HK. J Trauma. 2008;64:S79 –S85.

8

3.重新认识输注新鲜全血的价值

输注新鲜全血的100例伤员存活率增加

2003年～ 2007年美军在阿富汗和伊拉克战场使用超过 6000 U的新鲜全血

Spinella PC. Crit Care Med, 2008, 36(7 S): 340-345. Spinella PC, et al. J Trauma. 2009;66:S69 –S76.

4. 基因重组VII因子（rFVIIa）有较好的应用前景

诺其通过局部发挥止血作用来控制出血

1.

在血管损伤局部放大 正常的 TF/VIIa 途径

 

2–8°C 保存3年 配液后室温或2–8°C 保存 3 小时 使用时静脉2-5分钟 内推注完毕

3. 2.

药理剂量下诺其可以 在活化的血小板表面 直接激活FX,该过程不 依赖TF的存在 在损伤局部增加凝血 酶产生，形成稳定的 血凝块





常规剂量40－80µg/kg

Hoffman M Thromb Haemost. 2001;85:958-65

rFVIIa减少钝性伤员红细胞输注量，对穿

透伤患者及总体死亡率没有影响

大出血伤员早期给予rFVIIa能减少20％的红细胞输注量， 不影响死亡、感染、ARDS和血栓发生率

Boffard KD, et al. J Trauma, 2005, 59(1): 8-15.

Perkins JG, et al. J Trauma, 2007, 62(5): 1095-1099.

9

需要收住 ICU的严重颅脑损伤者， rFVIIa能减少血 浆使用量、呼吸机时间、总住院时间和费用

Stein DM, et al. J Trauma, 2009, 66(1): 63-72.

J Trauma. 2010;68: 348–352

5. CRASH-II研究证实氨甲环酸能降低创伤死亡率

28．对于钝性损伤患者，如果采取常规措施控制出血并积极使用血液制品 后仍然持续存在大出血，推荐使用rFⅦa。 (2C)

Critical Care, 2010, 14: R52

• 血流动力学不稳定骨盆骨折的处理充满挑战，也存在 着争议；

四、血流动力学不稳定骨盆骨折的救治

• 已有报道中患者死亡率为18％~40％，最初24h内死亡 的原因通常是急性失血； • 采用标准的流程进行处理，能够显著降低患者的死亡 率； • 处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。

10