执业医师审查表
二O
年申请授予医师资格审核表
姓
名：
申请授予级别：
申请授予类别：
填表时间：
年
月
日
海南省卫生厅医政处编制
填 表 说 明
1.本表仅限医师资格考试成绩合格，申请授予医师资格人员填写。 2.经审核合格，授予医师资格的，存入申请人人事档案。 3.本表由省卫生厅统一编制，考生可自行打印的申请表（注：A4 纸双面打印） 。 4.一律用黑色钢笔或水笔填写，书写工整，字迹要端正清楚，不得涂改。 5.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 6.申请授予医师资格级别及类别代码 （一）医师级别 含 义 执业医师 执业助理医师 执业医师（师承） 执业助理医师（师承） 执业助理医师（乡镇）
代 1 2 3 4
码
（二）医师类别 含 义 临床 口腔 公共卫共 中医 蒙医 藏医 维医 中西医结合
代 10 20 30 41 43 44 45 42
码
二O
姓 名
年申请授予医师资格审核表
性 别 民 族 学 历 所学系、 专业 考生近 期免冠 小二寸 照 片
出生日期：□□□□年□□月□□日 毕业学校 毕业年月： □□□□年□□月 毕业证书编号： 准考证号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□ 考试成绩： □□□
□□□□□□□□□□□□□
有效身份证明号码： 试用机构（单位）:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 通讯地址: 邮政编码: □□□□□□ 联系电话：
申请授予医师资格级别及类别: 医师级别： 医师类别： 代码：□ 代码：□□ 申请人签名: 年 月 地、设区的市县级卫生行政部门初审意见 省级卫生行政部门意见 日
级别: 级别: 类别: 类别: 医师资格证书编码：
负责人: 负责人: 公章
公章 年 月 日
年
月 日
备注：
注：此表存申请人人事档案
张 贴 考 试 成 绩 单 及 医 师 资 格 笔 试 考 试 准 考 证 复 印 件
（按原件 75%比例缩小复印，张贴在框内）
以上证件查对无误
审核人员签名： 备 注
注：医师资格证书编码及备注栏由省级卫生行政部门填写